HAVENS人文关怀护理模式在持续性血液透析患者中的应用

冯莉 朱艳路 刘强

肾衰竭是一种比较严重的肾脏疾病，多发生于中老年人。据相关统计，我国慢性肾脏病患病率达10.8%，每年新增肾衰竭病例约30万，其中病死率高达80%[1-2]。血液透析是治疗慢性肾病和终末期肾病患者最常使用的治疗方法，通过透析设备清除血液中的肌酐、尿素氮等代谢毒素，维持电解质和酸碱平衡，延长患者生存期。以往的研究显示，约45%接受血液透析的患者有一定程度的心理问题，如抑郁、焦虑、恐惧等，并且与病死率增加有关[3]。此外，许多证据表明，持续性血液透析患者在治疗期间通常出现贫血、低血压、血流动力学改善等并发症，严重影响健康相关生活质量（HRQoL）[4-5]。因此，提高护理质量对保证持续性血液透析治疗的临床效果、改善患者预后具有重要意义。家庭-活动-访视-环境-护理-安全（HAVENS）人文关怀护理模式是在给予患者护理干预的同时，关注患者的感受，给予患者人文关怀，并创造人性化的治疗环境，清除患者因丧失自主权而导致的无助，进而使患者达到身体和心理上的双重安全感。有研究显示，HAVENS人文关怀在保持患者情绪稳定，提高治疗的依从性方面效果显著，有利于使患者获得积极的治疗体验，提高患者生活质量[6-7]。本研究旨在观察HAVENS人文关怀护理模式在持续性血液透析患者中的干预效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月—2023年1月收治的156例持续性血液透析患者作为研究对象。纳入条件：符合肾衰竭诊断标准[8]，持续性血液透析时间＞3个月；年龄＞18岁；预计生存时间＞6个月。排除条件：合并重症感染；合并凝血功能障碍；溶血性疾病者；合并严重血液透析并发症者；合并严重心、肺部疾病；近3个月镇静、催眠类药物使用史；意识障碍或精神疾病。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组78例。观察组中男42例，女36例；年龄31～67岁，平均43.42±6.12岁；血液透析时间7～61个月，平均27.73±8.01个月；原发病：糖尿病肾病27例，肾小球肾炎11例，高血压肾病15例，尿毒症25例。对照组中男47例，女31例；年龄30～65岁，平均42.03±5.81岁；病程7～59个月，平均26.38±7.23个月；原发病：糖尿病肾病23例，肾小球肾炎8例，高血压肾病18例，尿毒症29例。两组性别、年龄、血液透析时间、原发病等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有入选患者对本知情，并签署知情同意书。本研究经过医院伦理委员会审批（批号：SZSYKY-018）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预，干预时间为3个月。给予患者健康教育，内容包括血液透析相关知识、并发症预防、饮食指导、用药指导以及自我护理管理等，必要时给予心理干预。透析时监测患者生命体征，密切关注患者病情变化。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上采用HAVENS人文关怀护理模式干预，主要通过家庭、活动、访视、环境、护理、安全6个方面给予患者关怀，干预时间为3个月，具体方法如下。

（1）家庭：①收集患者的资料，内容包括性别、年龄、家庭情况、既往病史、性格特征、饮食习惯、睡眠状况等，并建立个人档案。②向患者及家属发放宣传手册，并详细介绍疾病情况、医院规章制度以及护理管理内容等。③将病情及治疗情况告知患者及家属，邀请患者及其家属共同参与个性化护理干预方案的制订，使其积极治疗并参与护理。④尽量根据患者及其家属的需求安排病房、饮食以及床上用品，降低患者对医院的排斥感。

（2）活动：与患者沟通护理约束措施及约束等级，避免其心理排斥导致消极行为。在护理约束过程中评估患者的接受度并进行动态调整，避免过度约束。在康复医师的指导下进行早期活动，透析结束后给予患者穴位按摩。运动时避免动静脉内瘘侧肢体受压、负重。评估患者中心静脉留置管的必要性，尽量缩短导管留置时间，减少导管相关并发症。

（3）访视：与患者家属沟通减少探视的人员及探视时间，访视期间严格遵守医院感染控制措施。

（4）环境：引导患者建立健康的生活作息，嘱其家属多陪伴，并给予心理支持，通过积极乐观的态度感染患者，增强患者对生活的热爱。医院每周开展一次经验分享会，由以往患者分享经验以及自我管理心得。保持夜间病房安静，集中医疗护理操作，减少床旁噪音导致的睡眠、心理问题。

（5）护理：①饮食控制。根据营养风险筛查（NRS）2002[9]营养受损情况（低风险为1分，中营养风险为2分，高营养风险为3分），给予患者分层式饮食干预，严格控制患者每日摄入优质蛋白质及热量。低营养风险组：根据患者的年龄、体质量、每日活动量、排尿量等计算每日所需蛋白质、热量、水、钠等，能量供给为30～35 kcal/（kg·d），蛋白质摄入量0.8～1.0 g/（kg·d），优质蛋白质占比＞30%，盐摄入量3～4 g/日。中营养风险组：根据患者体力活动计算每日所需蛋白质、热量、水、钠等，能量供给35～40 kcal/（kg·d），蛋白质摄入量0.9～1.1 g/（kg·d），优质蛋白质占比＞40%，盐摄入量3～4 g/d。高营养风险组：根据患者体力活动计算每日所需蛋白质、热量、水、钠等，能量供给40～45 kcal/（kg·d），蛋白质摄入量1.0～1.2 g/（kg·d），优质蛋白质占比＞50%，盐摄入量3～4 g/日。营养师每日核查饮食日志，并根据患者的饮食爱好进行调整，调节患者体内血钠、钾、钙的平衡，必要时给予口服营养或肠外营养。向患者详细讲解饮食控制的重要性，并密切关注患者对饮食知识的掌握程度，改善患者饮食态度，增强患者的自我管理能力。②并发症预防护理。保持穿刺口的清洁、干燥，及时更换敷料，避免穿刺口及导管感染。评估患者的内瘘情况，并密切监测患者体征及血流动力学变化，必要时给予早期预防干预。谨慎使用降压药，保持透析温度在36 ℃左右，使用序贯透析保持血浆渗透压稳定等，尽量进行短时间、小剂量、多次透析。危重患者进行心电SaO2监测，备除颤器、抢救药等。遵医嘱使用碳酸氢盐透析液，提高透析膜生物相容性。③心理干预。与患者进行沟通交流，了解患者心理变化，引导患者宣泄不良情绪，并针对患者的心理问题进行调节。找出患者不良情绪的原因，满足患者的精神需求，引导患者摒弃不良情绪及思维习惯，积极参与护理管理，提高自我效能。

（6）安全：医护人员在护理过程中主动询问患者的需求，并取得患者的理解和配合，针对患者的需求及时给予回应。医护人员治疗期间尽可能减少人员在场，保护患者的隐私，关注患者的感受。嘱咐患者家属陪伴患者，避免在患者面前讨论病情以及家庭情况，减轻患者由自主权丧失、孤独无助、经济压力等导致的心理不适。

1.3 观察指标

（1）心理状况：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[9]评估患者焦虑状况，由Hamilton于1959年编制。HAMA共14个条目，采用5级（0～4）评分，7～14分可能有焦虑，15～21分肯定有焦虑，22～28分肯定有明显焦虑，≥29分可能为严重焦虑，信度系数为0.93。采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[10]评估，由Hamilton于1960年编制。HAMD共24个条目，7～17分可能有抑郁症，18～24分肯定有抑郁症，＞24分严重抑郁症。

（2）饮食治疗态度：采用血液透析患者饮食治疗态度量表（ASDTH）[11]评估，由Onbe等编制。ASDTH包括认知行为意向（7个条目）、饮食文化行为意向（6个条目）、饮食改变的消极影响（3个条目）3个维度，采用4级评分（1～4分），总分为16～24分，分数越高表明饮食治疗态度越好。

（3）自我效能：采用自我效能量表（GSES）[12]评估，GSES共包含10个条目，分数越高表明自我效能越强。1～10分自信心很低，甚至有点自卑；11～20分，自信心偏低，21～30分自信心较高，31～40分自信心非常高。

（4）应对方式：采用医学应对问卷（MCMQ）[13]评定，由Feifel等编制，中文版由沈晓红等翻译修订。该问卷包括面对（8个条目）、回避（7个条目）、屈服（5个条目）3个维度，共计20个条目，采用4级评分，1分表示“从不这样”、2分表示“有时这样”、3分表示“经常这样”、4分表示“总是这样”，其中第1、4、9、10、12、13、18、19 条目采用反向计分，分值越高则表明该维度倾向越明显。

（5）并发症发生率：血液透析治疗期间并发症，包括肾性贫血、感染、动静脉内瘘、低血压等。

（6）生活质量：采用简明健康状况调查量表（SF-36）[14]评估，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表（MOS SF）的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。SF-36包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、生命活力、社会功能（3个条目）、情感职能、精神健康八个维度，每个维度100分，各维度转换得分=［（实际评分-最低可能评分）/一般平均可能评分］×100。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计数资料组间率比较采用χ2检验；计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后心理状况比较

护理干预前，两组患者HAMA、HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，两组患者HAMA、HAMD评分均降低，但观察组患者HAMA、HAMD评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者干预前后饮食治疗态度评分比较

护理干预前，两组患者认知行为意向、饮食文化行为意向、饮食改变的消极影响评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，两组患者认知行为意向、饮食文化行为意向、饮食改变的消极影响评分均明显升高，但观察组患者各项评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者干预前后自我效能比较

护理干预前，两组患者GSES评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，两组患者GSES评分均明显升高，观察组患者GSES评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后自我效能比较（分）

2.4 两组患者干预前后应对方式比较

护理干预前，两组患者应对方式中的屈服、回避、面对评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，两组患者的屈服、回避评分均降低，面对评分升高，观察组患者屈服、回避评分低于对照组，面对评分高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后应对方式比较（分）

2.5 两组患者并发症发生率比较

经过HAVENS人文关怀护理模式干预后，观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较

2.6 两组患者干预前后生活质量比较

护理干预前，两组患者生活质量各维度（生理功能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、生命活力、社会功能、情感职能、精神健康）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后，两组患者生活质量各维度评分均升高，但观察组患者各维度评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者干预前后生活质量比较（分）

3 讨论

3.1 HAVENS人文关怀护理模式可改善患者心理状况

血液透析患者对疾病相关知识及安全感缺乏、透析治疗的经济负担重等原因，会导致患者普遍存在焦虑、抑郁、恐惧等不良心理[15]。研究指出，不良心理不仅会导致血液透析患者治疗依从性降低，还可能导致直接影响患者免疫应激、营养状况以及生活质量[16-17]。本研究显示，干预后观察组HAMA、HAMD评分低于对照组，提示HAVENS人文关怀护理模式可改善患者心理状况。这是因为，该方案是以患者为中心的护理模式，给予患者护理措施的同时关注患者的心理需求，并给予心理干预，使患者得到身体和心理的双重安全感，进而改善不良心理。

3.2 HAVENS人文关怀护理模式可改善患者饮食治疗态度

研究显示，营养不良是导致持续性血液透析患者机体免疫力下降以及并发症风险增大的主要原因[18-19]。本研究显示，干预后观察组认知行为意向、饮食文化行为意向、饮食改变的消极影响评分高于对照组，提示HAVENS人文关怀护理模式可改善患者饮食治疗态度。HAVENS人文关怀护理模式基于患者不同营养风险给予患者分层式饮食干预，并针对患者的饮食爱好进行调整控制，在保持患者每日摄入标准的同时给予饮食反馈，使患者真正意识到合理饮食的重要性，因而患者的饮食治疗态度有了明显的改善。王颖等[20]研究也指出了，具体化量化饮食内容，对增强患者的自我管理能力、改善饮食治疗态度具有重要的意义。

3.3 HAVENS人文关怀护理模式可提高患者自我效能

自我效能指人对自己实现特定领域行为目标的信念，其与自我管理能力相关。研究指出，血液透析患者疾病较严重、治疗时间过长、治疗费用巨大等，其自我效能偏低[21]。本研究显示，干预后观察组GSES评分高于对照组，提示HAVENS人文关怀护理模式可提高患者自我效能。究其原因，可能是因为HAVENS人文关怀护理模式是患者及家属参与到护理方案的制订中，引导患者形成健康的生活作息，并积极参与自我护理，进而提高患者的自我效能。此外，通过提高患者对疾病相关知识的掌握程度，并开展经验分享会，增强患者的治疗信心，对自我效能也有一定促进作用[22]。

3.4 HAVENS人文关怀护理模式可改善应对方式

应对方式是患者面对应急时做出的行为或认知，其主要与个人早期经历和人格特点有关。研究显示，积极的应对方式可缓解应激事件带来的压力，消极的应对方式则可能会加剧应激状态，不利于心理健康[23]。血液透析作为一种负性生活事件，其病程的不可逆性和治疗长期性给患者带来了巨大的心理应激，多数患者在患病后采用消极的应对方式。本研究中，观察组屈服、回避评分低于对照组，面对评分高于对照组，提示HAVENS人文关怀护理模式可改善患者应对方式。HAVENS人文关怀护理模式注重患者的需求，同时嘱咐家属积极陪伴，给予心理支持，用积极乐观的态度感染患者，增加其对生活的热爱，因而患者能更好地面对生活和疾病，实现创伤后成长，进而产生积极认知和体验。

3.5 HAVENS人文关怀护理模式可降低并发症发生率，提高患者生活质量

积极预防血液透析并发症不仅可减轻患者的痛苦，还可提高生活质量[24]。本研究中，观察组肾性贫血、感染、动静脉内瘘、低血压等并发症总发生率低于对照组；观察组生理功能、生理职能、健康状况、生命活力、社会功能评分高于对照组，提示HAVENS人文关怀护理模式可降低并发症发生率，提高患者生活质量。这是因为HAVENS人文关怀护理模式可与患者沟通护理约束措施以及约束等级，避免患者心理排斥导致的消极行为，进而在并发症预防护理方面患者的依从性更高，从而更好地改善患者预后。

4 小结

HAVENS人文关怀护理模式可通过改善持续性血液透析患者心理状况、饮食治疗态度以及应对方式，提高自我效能，减少并发症的发生，进而提高生活质量。但我国HAVENS人文关怀护理模式的研究尚不完善，影响护理顺利实施的因素，如缺乏专业护理团队，标准欠规范等。今后可扩大样本量，进行多中心的临床研究对该护理模式加以补充和改进。