维持性血液透析患者锻炼自我效能水平调查及影响因素分析

丁梅梅 丁媛媛 王晓宇 周轶鹏 张庆庆

终末期肾病是慢性肾病的晚期阶段，需要借助透析机代替肾脏进行代谢，如血液透析（HD）、腹膜透析（PD）等肾脏替代疗法或肾移植，但由于器官供体短缺，多数终末期肾病患者选择血液透析[1]。血液透析技术可延长患者的生存率，但也会带来一系列生理功能损伤，导致躯体功能受损等发生，相应增加医疗负担[2]。研究表明[3]，透析治疗往往伴随着各种并发症的发生，其中骨骼肌萎缩的发生率较高，表现日常活动能力受限、疲劳症状等，严重影响患者的生活质量。因此，对于透析患者，不仅需管理疾病相关症状，还应基于促进健康的生活方式进行管理。有证据表明[4]，运动康复作为肾脏康复的核心内容，不仅可以改善患者的机体功能，还可有效提升透析充分性，对透析患者身体功能和心理功能均能产生有益影响。有研究表明透析患者运动意愿高[5]，但实际参与并坚持完成锻炼计划的人较少。锻炼自我效能感[6]是指一个人对自己制订和实现锻炼目标能力的信心，对锻炼行为的维持有较强的预测作用，提高运动自我效能应纳入透析患者的疾病管理计划中。透析患者运动水平不高，依从性较差是普遍现象[7]，可通过提高患者锻炼自我效能水平，有助于保证患者的健康锻炼行为持续进行，从而改变因透析治疗产生的一系列躯体功能受损。因此，本研究调查维持性血液透析患者锻炼自我效能水平并分析相关因素，旨在为开展运动康复计划及透析患者自我管理教育提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2021年10月—2022年3月在新疆2所血液净化中心进行维持性透析的患者202例为调查对象。纳入条件：年龄≥18岁；维持性血液透析时间≥3个月；患者病情稳定、意识清楚、可配合研究。排除条件：无法独立行走者，如依靠轮椅等；精神疾患或认知功能障碍者；因语言问题或其他原因无法理解问卷内容者。所有患者对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准，伦理批号：YJSHL20211002。

1.2 调查内容及工具

（1）一般资料调查表：包括患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、工作状态、家庭经济水平、透析龄、合并症、BMI、对透析患者康复知识了解程度、一年内是否跌倒等。

（2）锻炼自我效能量表：运动自我效能量表（ESE）[8]主要用于测量患者在各种情境下个体对从事运动的信心程度。共18个条目,得分为0～100分，0分表示没有信心，100分表示非常有信心。2019年，张颖君等[9]在维持性血液透析患者中试用并进行了信效度校验，Cronbach’sα系数和重测信度分别为0.966和0.977。本研究中Cronbach’sα系数为0.963。

（3）患者健康问卷-9（PHQ-9）：PHQ-9是基于DSM-IV的诊断标准修订而来[10]，共9个条目，每个条目0～3分，总分0～27分。无抑郁0～4分，存在抑郁症5～9分，明显抑郁症状10～14分，≥15分表示处于重度抑郁。本研究中量表整体Cronbach’sα系数为0.843。

（4）衰弱评估：采用Fried等的衰弱表型量表，判断患者的衰弱状态，已多次在透析患者中使用，信效度可靠[11]。共包含5个问题，与透析患者症状密切相关。包括是否感觉疲劳、独自爬楼、行走100 m、有5种或5种以上疾病、干体质量是否下降5个问题。1、4、5题，患者回答是计1分；第2、3 题回答不能，计1分；反之为0分。计算5项条目总分。

1.3 调查方法

在征求患者同意后，由经过培训的调查员对调查对象使用统一指导语讲解研究目的、意义、问卷填写注意事项，当场收回。无法自行填写的患者由调查员逐一进行提问后进行记录。若有遗漏立即指出，补充完整后确认无误后进行回收。本研究共发放问卷215份，回收有效问卷202份，有效回收率为93.95%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，符合正态分布的采用独立样本t检验和多组方差分析比较，多因素分析采用多元线性回归模型进行分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本特征及影响锻炼自我效能得分的单因素分析

202例透析患者中，男140例，女62例；患者的平均年龄54.40±13.39岁，锻炼自我效能得分为45.02±18.91分。单因素分析结果显示，不同工作状态、BMI、透析龄、跌倒史、衰弱及对运动知识的了解程度的患者之间，锻炼自我效能得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 MHD患者的基本特征及影响锻炼自我效能得分的单因素分析

2.2 维持性血液透析患者锻炼自我效能与抑郁水平相关性分析

本研究中，维持性血液透析患者锻炼自我效能得分与抑郁水平得分呈负相关（r=-0.417,P＜0.001）。

2.3 维持性血液透析患者锻炼自我效能水平的多因素分析

以锻炼自我效能得分为因变量，单因素分析及相关性分析有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析。自变量具体赋值情况见表3，回归分析结果见表4。结果显示，透析龄、是否跌倒、抑郁水平及对运动知识掌握度是影响维持性血液透析患者锻炼自我效能水平的影响因素（P＜0.05），透析龄短、有跌倒史、抑郁水平高及对运动知识掌握度低的患者，锻炼自我效能水平相对较低。

表3 维持性血液透析患者锻炼自我效能影响因素分析的自变量赋值

表4 维持性血液透析患者锻炼自我效能水平影响因素的多元回归分析（n=202）

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者锻炼自我效能水平现状

社会认知理论强调，运动自我效能感指个体对制订和实现运动目标的能力的信心，是运动动机的关键[12]。研究表明[13]：个体锻炼自我效能感低，其运动参与积极性不足，常表现拖延行为，且在锻炼过程中遇到问题时，易产生逃避、退缩等心理，甚至要求退出体育锻炼。本研究结果显示，维持性血液透析患者锻炼自我效能水平得分为45.02±18.91分，与郑燕琦等[14]研究结果（42.80±11.65分）近似，处于较低水平。透析患者常由于透析不充分而产生疲劳等相关躯体症状，对运动康复重要性认识不足，处于行为运动的早期。随着透析时间的延长，患者多伴随躯体功能受损、独立性受限，运动恐惧感增加，相应程度上削弱了患者锻炼信心，缺乏对锻炼益处的正确认知。而高锻炼效能感[13]的个体可自主排除干扰行为，更坚定所制订的运动目标，相应表现出更好的耐受性和坚持性，通过运动康复有效改善不良结局。提示血液净化中心医务人员需高度重视患者的锻炼行为动机，采用个体指导性访谈等形式明确患者锻炼障碍因素，从而针对个体特质提出有效干预策略。依据自我效能理论制订有效的综合计划，根据患者个人文化水平以及健康认知现状实施干预。帮助患者克服运动恐惧等心理障碍，并对患者锻炼行为提出鼓励，提高其锻炼自我效能，促使其进行自主锻炼。

3.2 维持性血液透析患者锻炼自我效能感的影响因素

3.2.1 透析龄 本研究结果表明，透析龄是患者锻炼自我效能得分的独立影响因素。患者透析时间越久，锻炼自我效能得分越高。高透析龄的患者已逐步适应疾病状态，对自身疾病的认知观念较为清晰，并养成良好自我管理的习惯。研究表明[15]，自我管理良好型的透析患者在自我护理、问题解决、心理调适等方面有较强的能力。此外，患者对阶段化验指标重视程度高，会主动获取相关健康管理知识，从而增强自我管理行为（饮食、运动锻炼、容量控制）。低透析龄患者较难适应因透析治疗导致的角色转变，对疾病相关知识了解较少，治疗积极性差，导致锻炼自我效能偏低。针对此类患者，医务人员应强化患者积极应对疾病的能力，提高疾病相关知识的同时注意患者心理状态的评估，提高疾病管理配合度，纠正患者对于运动康复的错误认知，进而促进个体的持续性锻炼行为。有针对性地对低透析龄患者锻炼行为进行鼓励和适时监督，鼓励患者家人及好友陪同锻炼，给予患者情感支持，从而促进其锻炼行为维持，保证身心健康，从而改善患者的生活质量。

3.2.2 是否跌倒 本研究结果表明，近一年未发生跌倒患者锻炼自我效能水平较高，一年内发生跌倒的患者锻炼自我效能较低。分析原因为透析治疗产生的疲乏等躯体症状使得患者体力活动水平不足，活动能力受限。发生过跌倒的患者跌倒恐惧水平较高，内心担忧跌倒带来的不良后果，一定程度上会导致其主动避免身体活动，限制患者康复锻炼参与行为。且相关研究表明，持续跌倒恐惧心理会导致患者家庭活动及社会参与度下降，不利于负性情绪的排解，最终导致患者出现一系列心理情绪障碍[16]。跌倒史与患者的跌倒感知密切相关，提示医务人员重视患者的跌倒风险感知评估，如若患者长期高估自身跌倒风险会导致躯体功能下降，增加跌倒风险，低估风险导致患者忽视风险，影响其对跌倒的预防[17-18]。血液净化中心可开展多种形式的健康教育，传授患者跌倒预防措施，提高患者健康相关知识水平，进行运动康复指导，改善患者肌肉力量，维持身体功能，降低跌倒发生率。此外，针对一年内发生过跌倒的患者提供心理疏导，消除患者运动恐惧心理。透析中心通过对锻炼自我效能水平以及跌倒进行评估，建立个体锻炼档案，根据其需求推荐适宜的运动方式，鼓励其养成规律运动锻炼习惯，增强其锻炼益处感知，并定期随访，提高患者的运动自我效能。

3.2.3 运动康复知识掌握度 本研究结果表明，维持性血液透析患者锻炼自我效能水平与透析运动康复知识的掌握程度密切相关。患者对透析相关运动康复知识了解越多，其锻炼自我效能就越高。患者对疾病康复相关知识掌握度好，即表示其对自身的健康状况认知清晰，易采用积极的应对方式，认为可通过（如积极进行康复锻炼、按时服药、定期随访等健康行为）来改善健康结果[19]。本调查显示，61.88%的患者表示对运动康复知识不了解或了解很少，提示医务人员应提高运动康复健康指导的宣教力度，采取多种形式的健康教育宣讲科学锻炼的益处，提高患者运动认知水平。在进行运动康复干预前评估患者运动康复知识的具体了解情况，从而制订个性化的干预措施。按照最新透析患者运动康复指南结合个体体力活动水平现状推荐适宜的运动类型、强度、时间、频率等，使患者根据自身偏好进行运动方式的选择，设计短期目标并进行跟进及鼓励，提升患者的运动成就感，有益于运动康复行为的维持。鼓励家属及病友使用智能手机应用程序等鼓励和监督患者的体育锻炼表现，有利于提高患者运动康复参与度。

3.2.4 抑郁水平 患者的抑郁水平得分与锻炼自我效能呈负相关，即抑郁水平得分越高，其锻炼自我效能水平越低。透析患者由于特殊治疗方式导致家庭、职业等角色转变，人际交往受限，多表现为过度自我封闭状态，多采取逃避、消极的疾病应对方式，其锻炼自我效能水平较低。抑郁会增加患者疲乏、衰弱的发生风险，降低患者生活满意度及社会参与水平[20]，削弱患者外出积极参与运动的意愿。研究表明，定期体育锻炼与抑郁症存在负相关[21]，即表明当患者积极参与体育锻炼，对其心理健康水平有促进作用。提示医务人员应全面重视透析患者的身心健康，可组织心理咨询师指导患者进行正念训练，通过增加患者的内在动机来影响其运动自我效能感水平，从而促进患者以积极心态面对身心创伤[22-23]，降低抑郁情绪，提高自我控制和管理能力。对处于抑郁状态的患者多加关注，倡导家属提供家庭关怀，在患者情绪低落时及时提供支持与关怀，严重者通过药物结合认知行为疗法进行干预，有效缓解患者不良情绪，减轻患者心理压力，提高患者的疾病应对能力。提高患者的自我管理能力，促进患者更好地投入到运动康复中。

4 小结

维持性血液透析患者锻炼自我效能处于偏低水平。透析龄、运动康复知识掌握度、抑郁状态及一年内有跌倒史是维持性血液透析患者锻炼自我效能水平的独立影响因素。因此医务人员在进行透析患者疾病管理同时重视锻炼自我效能水平的评估，通过开展多种形式的健康教育提高患者运动认知水平，重塑患者锻炼信念，引导其维持锻炼行为。本研究为横断面研究，无法证明变量间因果关系, 且部分类别样本量偏小，建议今后可扩大样本量和选样范围，使用聚类分析等方法根据患者特征提取类别，针对患者所属类别制订个性化的干预措施。