基于耐受性评估的心脏康复护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果

刘文娟 马媛媛 蔡琦 曹婕 李思哲

慢性心力衰竭（CHF）患者的心脏泵血功能下降，多由冠心病导致，与心肌细胞凋亡、神经内分泌过度激活、水钠潴留等因素有关[1-2]。该病是心血管疾病最主要的致死原因，且近年来的发病率及病死率逐渐升高[3]。CHF患者的病情常反复发作，对患者的生活和家庭均造成了不良影响[4]。心脏康复训练是通过多种系统的、有目的的干预措施以改善心脏结构和功能的综合措施[5]。大量研究证实[6-7]，以运动为核心的心脏康复在改善CHF患者的心功能和运动耐力，降低再住院风险方面有积极作用。但CHF患者由于心功能下降，在心脏康复训练过程中存在一定的风险。耐受性评估是评估患者对某项干预的承受程度，预防过度干预出现的风险，使患者在产生不良反应的前提能够获得相对较好的干预效果。本研究探讨以耐受性评估为基础的康复护理对CHF患者的干预效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2021年1—12月收治的82例CHF患者为研究对象。纳入条件：符合CHF的诊断标准[8]；接受规范治疗；年龄18～75岁；生命体征稳定，病程＞1个月；心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；意识清醒，沟通、理解能力正常。排除条件：合并有其他原因引起的运动障碍；合并有急性心肌梗死、恶性心律失常、瓣膜性心脏病、不稳定型心绞痛、急性心包炎等；合并慢性阻塞性肺疾病、肺部血管疾病、肺心病等；合并心理、精神疾病；依从性较差者（未完成康复训练的40%及以上）。将2021年1—6月收治的40例作为对照组，其中男23例，女17例；年龄61.84±10.63岁；体质量指数22.74±2.83；心功能：Ⅱ级21例，Ⅲ级19例。将2021年7—12月收治的42例设为观察组，其中男26例，女16例；年龄62.25±11.42岁；体质量指数23.15±2.93；心功能：Ⅱ级25例，Ⅲ级17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，所有研究对象均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 康复护理方法

两组患者均接受规范的心力衰竭治疗措施，给予强心药，如地高辛、洋地黄等，扩张血管的药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。

1.2.1 对照组 于患者病情稳定后给予常规康复护理，即对患者进行常规健康教育，内容包括疾病相关知识、用药、饮食等，告知患者健康行为方式的重要性。指导患者进行康复训练，包括心肺耐力训练和肌肉耐力训练，运动的强度、持续时间、频率等需结合患者的具体情况，避免清晨、午后血压升高的时间短锻炼。患者进行锻炼的过程中进行心电监护，一旦出现不良反应立即停止锻炼。出院前进行出院指导，嘱患者继续康复锻炼，定期复查。

1.2.2 观察组 开展以耐受性评估为基础的康复护理，具体内容如下：

1.2.2.1 组建培训小组 由护士长担任小组长，2名在心内科拥有10年及以上工作经验的主管护师制订培训内容。培训内容包括心力衰竭的康复分期、风险评估、康复内锻炼的内容、护患沟通技巧等，培训结束后进行考核，包括理论知识与实践，考核成绩合格者可对患者实施护理干预。

1.2.2.2 耐受性评估康复内容 将患者的康复训练分为3期，即院内康复期（1期）、院外早期康复期（2期）、院外远期康复期（3期）。每1期结合耐受性评估的状况进行康复训练。

（1）1期康复：①基础评估。评估患者的体质量指数、血压控制情况、日常生活活动与运动、血脂生化指标与凝血项目指标；②潜在风险性评估。采用“下肢深静脉血栓形成风险评估表”评估患者卧床期间血栓形成的风险；③运动风险评估。患者锻炼的过程中严密监测生命体征的变化，全程心电监护，尽量控制在以下范围：血氧饱和度（SpO2）＞95%，收缩压90～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压60～100 mmHg，心率50～80次/min，呼吸16～20次/min。并观察患者有无胸闷、心悸、胸痛、呼吸急促等出现，一旦患者出现上述不适或自觉吃力时，应立即降低运动轻度或终止锻炼。④接受抗凝治疗性的患者，观察穿刺部位有无血肿、渗血等；目标评估为结合患者的康复信心、心理状态、锻炼的依从性、住院时间等评估患者完成康复目标的可能性。⑤床上自主活动。进行耐受性评估指导患者卧床期间进行床上心脏康复器械锻炼、呼吸功能锻炼、四肢屈曲伸展活动等。结合患者的情况采用电刺激、低频物理治疗等物理康复干预。⑥下床活动。评估患者可下床活动后，由专人协助患者下床活动，逐渐增加运动量，从每次行走1～3 min过度至5～10 min，逐渐增加每周锻炼次数。随着患者的康复，可室内行走或病房走廊行走，运动的过程中全程心电监护，嘱其缓慢走动。若未出现异常，逐渐增加运动量，从每次行走5 min至每次10 min，并逐渐增加每周锻炼次数。⑦康复风险的识别。Ⅰ级：锻炼过程中收缩压增加＞40 mmHg，最大心率=220×80% -年龄，SpO290%～91%，6 min步行距离（6MWT）＜100 m；Ⅱ级：收缩压增加10～20 mmHg，最大心率=220×70%-年龄，SpO292%～94%， 6MWT＜150～450 m；Ⅲ级：收缩压增加5～10 mmHg，最大心率=220×60% -年龄，SpO2≥95%，6MWT＞450 m。

（2）二期康复：在健康教育、强调依从性、心理支持、身体活动指导的基础上，对患者进行医学评估，教会患者识别康复锻炼过程中的风险等级，指导患者进行中等强度的锻炼，锻炼项目包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等，每次30～45 min，每周3～5次，锻炼过程中进行心电监护，维持3个月。

（3）三期康复：结合患者的病史、体检、化验结果、身体活动及运动心电图试验等进行耐受性评估。在进行2期锻炼的基础上，运用弹力带对上下肢肌肉力量进行锻炼，每周3次。同时每日进行站姿平衡训练和坐姿平衡训练。住院期间由责任护士每日对患者的锻炼情况进行监督，填写康复锻炼记录表（包括患者的姓名、床位号、日期、训练内容、护士签字等）。患者出院后定期进行电话、微信随访与评估，对患者进行监督和指导，同时记录康复锻炼的情况，填写康复锻炼记录表，对于依从性较差者帮助其分析原因，制订有针对性护理策略，加强随访次数。

1.3 观察指标

（1）自我效能感：于康复干预前、干预后6个月采用慢性病患者自我管理效能量表（SMES）[9]进行调查。该量表包括症状管理（4个条目）、疾病共性管理（2个条目）两个维度，共6个条目。每个条目评分范围1～10分，其中1分为“完全没信心”，10分为“非常有信心”。得分越高提示自我效能感越强。

（2）康复风险：干预6个月后，参照相关文献中[10]的评定标准，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个等级，等级越高风险越低。

（3）再住院率：两组患者出院后6个月的再次住院的情况。

（4）心功能：于康复干预前、干预后6个月评定患者的心功能，相关指标参照心脏彩超，本研究中指标有左室射血分数（LVEF）和每分输出量（CO）。由同一位彩超医师进行检查，检查时患者侧卧位，平静呼吸。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 21.0统计学软件分析处理数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的自我效能感评分比较

干预前两组患者两个维度的自我效能感评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组患者两个维度自我效能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后的自我效能感评分比较

2.2 两组患者的再住院率及康复风险等级比较

观察组患者的再住院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组间康复风险差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者的再住院率及康复风险等级比较

2.3 两组患者干预前后心脏功能比较

干预前两组患者的心功能指标LVEF和CO比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组患者的LVEF和CO均明显升高，但组间比较，观察组患者两项指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后心脏功能比较

3 讨论

慢性心力衰竭的主要临床表现是活动耐力下降、体液潴留和疲乏，同时可能会出现各种的心律失常。慢性心力衰竭分成三种，一种是射血功能相对正常的，以舒张功能异常为主，另一种是射血分数不正常，以收缩功能下降为主，还有一种表现为收缩、舒张功能都不好。所以心脏康复训练时对患者进行耐受性评估具有重要意义。

3.1 基于耐受性评估的心脏康复可降低康复风险，降低再入院率

本研究结果显示，与常规心脏康复相比，基于耐受性评估的心脏康复组患者康复风险更小，再入院率更低，在症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能评分更高，当慢性心力衰竭的患者度过急性发作期后，心脏康复是非药物治疗和二级预措施中的重点。心脏康复是以运动为核心的康复锻炼，心脏康复能够有效促进慢性心力衰竭患者的心功能恢复，提高运动耐量，改善临床症状，降低致残率和病死率。近50年来，心脏康复发展比较迅速，并且走向成熟[11]。但在患者心脏康复过程中存在着一定的风险，如心律失常、脑出血、心脏骤停等。这主要与康复锻炼可增加患者的心肌耗氧量，减少冠脉血流灌注有关。这种风险不仅可影响慢性心力衰竭患者的康复效果，还是导致患者病情恶化的主要原因[12]。因此，在慢性心力衰竭患者心脏康复的过程中进行耐受性评估，推荐合理的运动方式，规避锻炼风险，减少心血管事件的发生至关重要。据相关研究报道[13]，心力衰竭患者30 d内再住院率高达20%。心力衰竭患者出院后3个月内为“心力衰竭易损期”，该时期内再入院率和病死率较高，分别为50%和4%[14]。既往已有研究证实[15-16]，对不同心脏康复锻炼风险的患者，根据其耐受性制定不同等级的锻炼计划，不仅能够提高锻炼的安全性，而且更利于增强康复效果。有研究发现，通过早期风险识别可避免25%的患者出院后30 d内再次住院的发生[17]。基于耐受性评估的心脏康复锻炼遵循心脏康复的规律和特点，明确了不同时期患者的心脏康复方案，采用目标评估、过程评估与结局评估相结合的方式，动态监测患者康复中的风险，运动方式、运动强度以及运动量的选择均与患者的病情匹配，确保了患者在心脏康复过程中的安全性，因此康复风险明显降低。同时患者也能自行识别风险，当6MWT、心率、血压以及血氧饱和度不能达到相关等级的要求时，降低锻炼的强度，不仅极大程度地减少了康复风险，而且降低了再入院率。苗雪认为[17]，识别心脏康复过程中的风险，不仅能够降低运动中的心血管不良事件，而且能够使患者保持良好的康复状态。通过耐受性评估，患者不用担心所采取的康复锻炼措施超过自身的承受范围，对康复的自我控制感增强，进而能够参与到疾病的管理中，在康复锻炼过程中保持积极向上的信念，改善康复状态。

3.2 基于耐受性评估的心脏康复可改善患者的心功能

心排出量不足、组织灌注减少是心力衰竭的主要特征，同时也是引起患者一系列症状和体征的主要原因[18-19]。本研究结果显示，观察组患者LVEF和CO高于对照组，说明经耐受性评估干预的患者左心射血分数以及每分心排出量的改善均优于常规康复的患者。说明基于耐受性评估的心脏康复锻炼对康复的自我控制感增强，是合理的运动和锻炼的方式，可客观评价患者的心脏储备功能，更有利于促进慢性心力衰竭患者临床症状的改善。虎文等[20]研究发现，在心脏康复训练前进行评估，可减少慢性心力衰竭患者再住院的发生，改善心功能，提高运动耐力，与本研究结果一致。进一步印证了耐受性评估对于在心脏康复训练过程中存在一定风险的心功能下降患者的重要性。

综上所述，基于耐受性评估的心脏康复护理可增强患者锻炼效能感，降低再住院率，改善心功能康复效果。但本研究样本量较少且为非随机对照研究，结果存在一定的局限性。同时，对心功能考察指标的选择较少，随访时间也比较短，未充分考虑基于耐受性评估的心脏康复对患者远期预后的影响。有待进一步扩大样本量，开展随机对照研究，以探讨耐受性评估在慢性心力衰竭中的应用价值。