血液透析患者皮肤瘙痒评估工具的范围综述

徐玉娇 陈青 曾维轲 倪娟 李铃佳 吴秀丽

血液透析（hemodialysis,HD）是终末期肾脏疾病患者重要的治疗手段之一[1]，患者在接受治疗过程中会出现各种并发症[2],瘙痒就是其中一种，它是一种皮肤或者黏膜的激惹症状[3-4],会导致患者产生负性情绪（焦虑、抑郁、激动）、疲劳以及睡眠障碍[5],严重影响患者的生存质量[6-7]。因此，医护人员对血液透析患者皮肤瘙痒症状进行筛查和评估十分必要。目前，临床上用于评估血液透析患者皮肤瘙痒的工具较少，且缺乏客观测量的标准化工具，大多工具起初是被用于评估其他皮肤疾病的瘙痒症状，另外医护人员对患者瘙痒的相关评估的重视程度不够[8]。因此，在加强医护人员对透析患者皮肤瘙痒的重视及评估，同时开发可靠、有效的评估工具非常重要。国内外学者从不同角度研制了评估皮肤瘙痒的量表，但可被应用于透析患者的皮肤瘙痒评估的量表仍有待进一步明确。针对以上问题，本研究根据Arksey等[9]提出的范围综述框架，对国内外用于评估透析患者皮肤瘙痒的工具进行系统分析，旨在为血液透析患者皮肤瘙痒的评估提供有效借鉴工具。

1 资料与方法

1.1 明确研究问题

通过阅读文献，确定此次范围综述的研究问题:①目前国内外应用于血液透析患者的皮肤瘙痒筛查或评估工具有哪些?②应用于血液透析患者各皮肤瘙痒评估工具的信效度如何？③血液透析患者皮肤瘙痒评估工具在我国的应用情况如何？

1.2 文献检索

计算机检索中国知网、万方医学期刊数据库、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane等8个中英文数据库。检索时限为建库至2023年3月30日，采用自由词与主题词结合方式进行检索。以中国知网为例，中文检索式为（血液透析OR 血透 OR 血液净化 OR 维持性血液透析 OR尿毒症 ）AND（尿毒症皮肤瘙痒 OR 皮肤瘙痒 OR 瘙痒）AND（评估 OR筛查 OR工具 OR 量表 OR 问卷）。以PubMed数据库为例，英文检索式为（Renal Dialysis OR Dialysis OR Hemodialysis OR Maintenance haemodialysis OR Uremia）AND（Pruritus OR Pruritis OR Itching OR Uremic pruritus）AND（survey and questionnaires OR Measure* OR Scale* OR Evaluate*OR Tool* OR questionnaire*）。文献筛选过程见图1。

图1 文献筛选过程

1.3 文献纳入与排除标准

文献纳入标准: 研究对象为规律透析3个月以上的成年血液透析的患者；研究内容为血液透析患者皮肤瘙痒评估工具开发、修订或本土化、运用的相关文献。排除标准: 重复收录；综述、会议等类型的文献；不能获取全文信息的文献；非中英文文献。

1.4 文献筛选、数据提取

将检索到的文献导入NoteExpress软件中剔除重复文献；根据纳入和排除标准，由2名研究人员独立进行标题、摘要的初筛；对可能符合纳入的文献进行全文阅读。在筛选过程中若出现分歧，则进行讨论或由第3名研究者进行裁决，最终确定符合标准的文献。对纳入的文献进行信息提取，提取内容包括: 文献作者、发表时间、国家地区、评分方法、维度、评价方式、信效度、条目数。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索，共得到2092篇文献，经过严格筛选后，最终纳入25篇文献。其中，有16篇[10-26]是针对工具的开发,另外9篇[27-33]是在所开发的工具基础上进行翻译、验证以及改良所得到。

2.2 血液透析患者皮肤瘙痒评估工具基本信息与运用情况

本研究共纳入16个血液透析患者皮肤瘙痒评估工具，16个工具的评分方法和评价方式均为Likert分级评分和自评法，有11个[10-15，17-19，22，24]评估工具于1921年～2010年开发，5个[16，20-21，23，25]工具于2011年—2021年开发；分别由美国学者（n=6）、德国学者（n=4）、其他国家学者（n=6）开发出来。量表开发的基本信息及特征分别见表1和表2，部分工具的运用情况见表3。

表1 纳入研究工具的基本信息

2.3 血液透析患者皮肤瘙痒部分工具的本土化、信效度检验

纳入的9篇文献中，共有5个工具被不同学者引入本土并进行修订、翻译，同时在血液透析皮肤瘙痒患者中进行信效度检验，包括VAS量表、5D itch scale量表、UP-Dial量表、Skindex-10 scale量表、Kawashima pruritus severity scale评分法。上述工具中，有4个工具[28-31]被我国学者引入并应用于血液透析皮肤瘙痒患者的评估和筛查,但目前尚未发现我国针对血液透析皮肤瘙痒患者所研制的本土化评估工具。

2.4 血液透析患者皮肤瘙痒评估工具的维度及内容

纳入的评估工具中，有4个[10-12，16]为单维度量表,12个[13-15，17-25]为多维度量表/问卷,单维度量表主要评估的是患者皮肤瘙痒的程度，简短易测量，关注点单一；而多维度量表则从不同维度对血液透析患者皮肤瘙痒进行评价，包括瘙痒的程度、频率、持续时间、分布、疼痛情况、心理（情绪）功能、社会功能、睡眠状况、瘙痒对日常生活的影响等。

2.5 血液透析患者皮肤瘙痒评估工具的汇总

在纳入的16个评估工具中，有10个工具[10-15,20-23]进行了信效度检验。本研究所纳入的评估工具的信度检验采用内部一致性信度或重测信度检验（Cronbach’sα/ICC≥0.70）,效度大多为校标关联效度检验。在纳入的评估工具中，只有CIB量表[20]和12-PSS量表[25]采用了聚合效度检验；仅UPDial量表[21]采用了区别效度检验。HPQ问卷[19]、Kawashima pruritus severity scale评分法[24]并未涉及对信效度的检验。

3 讨论

3.1 血液透析患者皮肤瘙痒评估工具的主要内容

本研究发现，16个评估工具的评分方法主要采用的是Likert分级评分法，Likert分级评分法作为一种等距计分法，是最常用的定量调查方法之一，通常设定3～7个等级，用于测量受试者对某一事物的态度或观念，其编制简单、可信度高、应用广泛[35-36]。其中，评价方式采用自评或他评，自评是由测试者自己完成量表或问卷的填写，而他评是测试者对被测试者进行询问下所完成的[37]。本研究中的16个评估工具均采用自评的方式，评价结果可能存在一定的偏差，因此，今后应采取多种评价方式相结合的模式，使评价结果更加准确、有效。另外本研究中血液透析患者皮肤瘙痒的评估工具大多为多维度量表，多维度量表相比于单维度量表则涉及更多方面，包括瘙痒的强度、程度、持续时间、抓痕行为、位置、生理功能、睡眠状况、对生活质量的影响。国外在开发量表的过程中越来越考虑到患者的心理、社会因素，尤其是情绪、睡眠、社会关系等方面，在单维度评估工具的基础上，研制出多维度评估工具使评估血液透析患者皮肤瘙痒的症状更加客观、准确。国内对于血液透析患者皮肤瘙痒的评估工具多由国外引进并对其进行汉化，目前，未检索到国内所研制的用于评估血液透析患者皮肤瘙痒的工具，因此我国今后有必要在一些单维度量表的基础上研制出适合评估国内血液透析患者皮肤瘙痒的多维度量表。每个评估工具都有其特点，在临床评估之前应结合患者的实际情况来选择合适的评估工具。CIB量表[20]是新研制的评估量表,此量表的一个关键优势是采用了定量与定性相结合的研究方法，将结构化的文献回顾、临床专业知识以及患者的观点相结合，以最大限度地提高评估内容的有效性，该量表探讨了与患者健康相关的生活质量（HRQoL），可用于评估各种疾病的瘙痒症状。另一种新开发的评估工具是12-PSS量表[25]，其已在皮肤瘙痒患者中验证了其有效性和可靠性，但它并不像5D itch scale量表对于瘙痒分布具有针对性，它的优点是将瘙痒程度、后果与患者生活质量的多方面结合起来。尽管这两种新研制的评估工具已经被应用于某些疾病皮肤瘙痒的评估当中，但目前极少被用于血液透析患者皮肤瘙痒的评估，因此，在临床运用前，医护人员仍需进一步验证其有效性和可靠性。

3.2 多数血液透析皮肤瘙痒评估工具信效度良好，但部分不明确，仍需进一步验证

信度是指使用研究工具所获得结果准确程度或一致性程度，效度指研究工具真正反映所测目标变量的程度，通常分为内容效度、效标关联效度、结构效度、聚合效度、区分效度[38-39]。本研究纳入的评估工具中信度验证大多采用内部一致性或重测信度检验进行信度检验，Cronbach’sα系数≥0.70可以认为量表的内部一致性信度良好，组内相关系数ICC≥0.70可以认为重测信度良好。但部分评估工具缺少信效度检验，如HPQ问卷[19]、Kawashima pruritus severity scale评分法[24]，其他评估工具的信度或效度良好。本研究中，评估工具的效度检验大多采用效标关联效度，CIB量表[20]，12-PSS量表[25]采用聚合效度检验，UP-Dial量表[21]采用区别效度检验。在今后的临床应用中，应加强对评估工具结构效度以及内容效度的检验，使皮肤瘙痒评估工具在血液透析患者中的有效性和可靠性得到进一步验证。另外，16个评估工具的初始研究对象并不是血液透析皮肤瘙痒的患者，而是在其他疾病皮肤瘙痒患者中使用，由于不同患者存在不同的特征，因此在血液透析患者中的信效度检验是必不可少的，以便后期更加准确、有效地评估血液透析患者皮肤瘙痒的症状。

3.3 对未来研究和工具研制的启示

长期进行透析的患者会产生透析相关的并发症，而血液透析皮肤瘙痒是常见的并发症之一，其发病率较高，在此过程中，患者可产生焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响患者的睡眠质量以及生活质量[40-41]。使用血液透析皮肤瘙痒评估工具进行筛查和评估，对于临床医护人员及时发现患者皮肤瘙痒症状、进行有效管理是十分必要的，但经过系统的范围综述后，笔者发现现有的血液透析皮肤瘙痒评估工具存在一定的局限性。当前所应用的评估工具为评估其他疾病的皮肤瘙痒症状而开发出来的，而后才被一些学者应用于血液透析患者皮肤瘙痒中，这可能会降低对血液透析皮肤瘙痒症状评估的特异性和灵敏性。另外各个工具对于信效度的检验尚不明确，仍有待进一步考量。在我国，应用于血液透析皮肤瘙痒患者的评估工具多由国外引入，包括VAS、5D itch scale、UP-Dial、Skindex-10及Kawashima Pruritus Severity Scale评分法5个量表，汉化后的中文版评估工具信效度良好。但在检索过程中并未发现我国研制的评估工具，因此，在引入国外评估量表时，尽量全面评估血液透析皮肤瘙痒患者的多维度评估工具，尽可能扩大样本量，进一步检验评估工具的可靠性和科学性。我国应在借鉴国外评估工具的基础上，开发适合我国血液透析皮肤瘙痒患者的评估工具，从而提高临床适用性。

综上所述，针对于目前所开发的评估工具，发现大多数皮肤瘙痒评估工具在血液透析患者中的信效度良好，但部分评估工具信效度尚不明确；另外部分工具存在一定的局限性，无法满足临床医护人员对于血液透析皮肤瘙痒症状的评估。因此，我国适合血液透析患者皮肤瘙痒的评估量表还需进一步开发。