情景模拟联合CBL教学法在橡皮障隔湿技术培训中的应用

田梓竹 丁晓倩 李立琪 柴召午

口腔疾病治疗时，橡皮障隔湿技术至关重要，因其具有隔离治疗牙齿，获得干燥、清洁和无菌的术区、预防患者误吞误吸并且提高临床工作效率等作用[1-3]。目前，橡皮障在我国口腔临床的使用率及普及度仍有待提高，究其原因可能与四手操作搭配，以及医师的临床思维及操作习惯等有关[4]。而未将橡皮障隔湿技术作为口腔诊疗常规操作的医生，通常在学生时期尝试较少[5]。可见口腔住院医师规范化培训时期加强橡皮障隔湿技术的教学至关重要，有利于医师在独立诊疗前便可熟练运用橡皮障隔湿技术，从而提升未来临床工作中常态化应用橡皮障的比例。以往橡皮障隔湿技术的应用在口腔全科住院医师规范化培训带教实践中，多采用以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL），理论联系实际感较低，感知力差，无法快速掌握橡皮障隔湿技术临床操作的要点和细节，进而导致患者反馈及体验不良，使得住培生在橡皮障的临床使用上积极性降低。目前，临床教学方面有关橡皮障隔湿技术培训的教学文献报道较少。情景模拟教学（scenario simulation teaching）是在情境教育及模拟教学基础上进一步引申和拓展出来的一种教学方式，其力求模拟教学内容的真实情境，从而提高教学质量[6]。近年来，有学者将情景模拟教学应用于口腔的教学中，能使学生更好地掌握临床医疗要领并且能切身体会患者的感受[7]。案例教学法（case-based learning，CBL）是指“以病例为导向，以问题为基础”的教学法，主要是选取案例或操作技能培训，引导学生自主学习，其针对性及实践性强，可有效锻炼学生的实践技能[8]。研究针对临床现状以及LBL在橡皮障隔湿技术教学培训中的不足，将情景模拟教学与CBL 教学相联合，并进行对比研究以探索教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆医科大学附属口腔医院全科基地2018 年8月—2021 年10 月参加橡皮障隔湿技术规范化培训的学生共80 名，随机分为两组，每组40 名。采用情景体验联合CBL 教学法的设为试验组，采用传统教学的设为对照组，其中对照组男14 名，女26 名；年龄22～30 岁，平均（23.18±1.45）岁；本科36 名，硕士4 名。试验组男12 名，女28 名；年龄23～31 岁，平均（23.53±1.34）岁；本科34 名，硕士6 名。两组住培生基础资料（性别、学历、年龄）差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组住培生的教学目标和教学内容均按照国家住院医师规范化培训内容与标准[9]进行。制定橡皮障隔湿技术教学大纲计划，包括使用橡皮障的原因、橡皮障的作用、橡皮障的基础组成部分及辅助工具、橡皮障隔湿技术操作前准备工作及操作细节解析、特殊使用技巧的介绍。授课教师均为口腔全科住院医师规范化培训基地骨干带教医师，1 名总带教医师负责教学课程安排及理论课程，试验组及对照组实习内容、教学时长以及授课教师均相同。

1.2.1 试验组

试验组采用情景模拟教学结合CBL 教学法。第1 阶段，即情景模拟教学：让住培生分别担任“医生”和“患者”的角色，以下颌第一磨牙为情景模拟患牙，体验医师橡皮障隔湿技术的医患沟通及操作演练和患者的感受及体会。第2 阶段，CBL 教学：带教医师围绕教学大纲，准备经典教案，基于橡皮障在临床实际病例中的应用预设一些问题发放给住培生。住培生围绕临床案例中橡皮障使用方法及治疗操作过程中出现的问题、如何避免等提出一系列问题，利用课余收集资料，通过查阅文献、参考书籍以及多媒体视频资料的搜索归纳。授课时带教医师带领住培生进行小组讨论，并辅助牙体教学模型（图1），结合病例如针对倾斜牙体、临床牙冠较短、龋坏及缺损面积大、牙颈部病损、残根等情况，在牙体教学模型上讨论及分析。

图1 橡皮障隔湿技术牙体教学模型

1.2.2 对照组

对照组采用LBL 教学法，即以橡皮障隔湿技术教学大纲计划为基础的理论课教学及多媒体操作演示。

1.3 观察指标

1.3.1 考试成绩

教学培训结束后，制定考试要点以及评分标准和细则，考试内容为橡皮章隔湿技术相关基础知识（50 分）及病例分析（50 分），由带教医师对其进行统一考试、阅卷。临床操作考试（100 分）由带教医师及时对住培生进入临床操作的前3 次橡皮障隔湿技术进行考察，确保前3 次橡皮障操作均是为患者单颗下颌第一磨牙，为单颗牙上障1 次计为单次橡皮障隔湿技术操作。其评分标准为：上障全程医患沟通（20 分），上障操作时间（20分），橡皮障渗透与封闭性（20 分）、打孔大小及位置（20 分）、橡皮障夹钳及障弓的放置与拆卸（20 分）。

1.3.2 问卷调查

教学培训结束后，对两组住培生进行匿名问卷调查。问题为是否选择题，调查内容包括爱伤意识、临床操作自信心、理论知识掌握、临床思维能力、医患沟通、自主学习能力、和带教医师沟通、对教学模式满意度8 个方面，以期充分评价住培生对两种教学方式的反馈。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析，本研究中考核项目分数为计量资料，由于分析数据呈非正态分布，采用M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney非参数检验进行统计分析，检验水准α=0.05。问卷调查为计数资料，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培生考核项目分数比较

试验组在病例分析与临床操作部分的评分高于传统教学，差异有统计学意义（P＜0.05），两组在基础知识部分的评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、图2。

表1 两组住培生考核项目分数比较[分，M（P25，P75）]

图2 两组住培考核项目分数比较

2.2 两组住培生临床操作细化项目考核分数比较

因临床操作平均分试验组高于对照组，为进一步分析是否两组间细化项目均有差异，使用两独立样本非参数检验分析，可见试验组每一细化考核部分的评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组住培生临床操作细化项目考核分数比较[分，M（P25，P75）]

2.3 教学效果评价比较

共发放问卷80 份，有效问卷回收率为100%。结果显示，试验组住培生对教学方式的满意率达95%，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，在提高爱伤意识、增强临床操作自信心、提高临床思维能力、提高医患沟通及表达能力、提高自主学习能力、促进和带教医师沟通等方面，试验组评价均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组住培生对教学效果评价比较[名（%）]

3 讨论

橡皮障隔湿技术作为口腔全科住培细则中明确要求的一项必须掌握的操作能力，是口腔全科医师基本功之一。规范化培训住培生熟练掌握橡皮障隔湿技术，有利于提高牙体治疗的成功率，有利于根管治疗操作的规范化、标准化[10]。传统的橡皮障教学模式中，住培生在独立使用时往往收效欠佳，挫败感强导致推广困难。归纳总结原因，如患者对住培生不信任、不愿配合，住培生放置橡皮障不熟练耗时长，橡皮障夹选择不当及试戴滑脱，橡皮障隔湿效果欠佳存在微渗漏等[11]。本研究采用了情景模拟结合CBL 式教学理念，通过“医生”“患者”角色互换体验，模拟临床真实情境并提升了住培生使用橡皮障的体验感，理解和掌握临床操作的要点[12-14]。本研究中试验组教学后，住培生增强了爱伤意识，学会设身处地站在患者的角度来体验治疗过程，体现以人为本的医疗理念[15-16]。

此外，情景模拟教学环境中可以允许住培生多次试错，加深了解到操作不当所造成的严重后果，加深印象并总结改正，避免在临床操作过程中再犯同样错误，增强临床自信心，缩短了进入临床的适应期[17-18]。案例教学法能够为住培生提供正确的橡皮障隔湿技术概念，通过设置还原真实的诊疗案例，通过讨论，锻炼住培生独立思考积能力，进而解决遇到的口腔临床实际问题，既能够加深其对橡皮障隔湿技术相关知识点的印象，又能提升住培生的医患沟通质量，有助于住培生掌握更多的沟通技巧[19-20]。

综上，对比传统教学模式下住培生被动填鸭，情景模拟联合CBL 教学法在整个教学过程中，利用情景、协作、会话及个性化口腔模型的方式充分发挥学生的主观能动性，最终使学生对当前所学知识建立有效建构[21]。在口腔全科住院医师橡皮障隔湿技术规范化培训中的教学效果显著，满意度较高，具有很好的教学示范意义。但由于本研究考查内容和对象有限，在临床操作能力方面只针对单颗下颌第一磨牙橡皮障隔湿技术使用进行考核，其他牙位及涉及橡皮障隔湿应用口腔临床学科尚未涉及，如种植修复及正畸学科等，需在后续研究中进一步探索，以评估情景模拟结合CBL 教学法对口腔全科住培生教学效果的影响。