危机处置情景模拟法结合Mini-CEX在急性心肌梗死护理教学中的应用

谢雯丽 王莉莉 张丽娇 张瑜 栾华

冠心病是心内科的常见病、多发病，特别是其危急、重症并发症的诊治护理更是护理内科学理论及实习的重点难点内容。通常学生对于心绞痛、心肌梗死的诊断、治疗、护理，经过理论授课、临床实习后，都能够较好地掌握。但是许多特殊情况以及危急、重症并发症，如急性心肌梗死介入治疗围手术期的护理、急性心肌梗死突发急性左心衰竭的抢救、急性心肌梗死突发室颤、心搏骤停等危急情况，护生在临床实习接触较少，但却是临床工作中最重要的部分。通过危机处置情景模拟，可以给学生提供一个无风险的环境，通过还原抢救过程甚至可以让护生使用模拟人及模拟设备训练，增加同学们对危急重症的识别能力，减少临床现场错误的发生，提高临床危急情况的处理能力，从而提升临床技能[1-2]。迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），可以用来评估护生在真实临床环境中的表现，能够从多个维度包括病史采集、体格检查、人文关怀能力、临床判断能力、交流沟通能力、组织能力和效率、总体临床能力等7 个方面对学生的综合能力进行评估。评估结束后教师及时将结果进行反馈，兼有评估与教学的双重作用。因此本研究旨在研究应用危机处置情景模拟训练后采用Mini-CEX 评估实习护士对冠心病及其危急并发症处理的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年12 月于大连医科大学附属第二医院CCU 实习的大连医科大学护理学本科生110 名为研究对象。采用随机数字表法将实习护士分为两组，观察组、对照组各55 名，其中观察组女53名，男2 名，年龄20～23 岁，平均（21.53±0.66）岁。对照组女52 名，男3 名，年龄20～24 岁，平均（21.73±0.68）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。各组学生均已完成护理内科学相关理论课程学习，于CCU 进行为期1 个月的临床实习。

1.2 方法

所有护生由心血管内科主管护师以上职称的临床教师带教。教师在正式授课之前系统培训危机处置情景模拟教学及mini-CEX 评分标准。试验组与对照组教学内容主要为病史采集、病历分析、体格检查、护理诊断、医患沟通、人文关怀、治疗、心肺复苏术、电除颤。两组授课内容与课时一致，共计1 个月。

1.2.1 对照组教学方法

在跟随带教老师参加具体护理工作的同时，每周举办1 次讲座，主要以传统理论授课的形式（PPT 结合视频），内容包括急性心肌梗死病史采集、病历分析、心内科专科查体、护理诊断、医患沟通、人文关怀、治疗、心肺复苏术、电除颤的理论知识和操作技巧。同时每周举办一次教学查房。教学内容选用急性心肌梗死及其并发症的诊断、治疗、预防等内容。

1.2.2 试验组教学方法

除与对照组相同定期举办讲座及教学查房外，以小组为单位，5～6 名一组，每周进行1 次危机处置情景模拟练习，举例：选择急性心肌梗死突发室颤抢救的病例为剧本，患者男性，67 岁，突发胸痛2 h，诊断冠心病急性广泛前壁心肌梗死Killip I 级。后患者突发意识丧失，呼吸、心搏骤停，心电监护示室颤，予心肺复苏、电除颤等抢救措施。授课期间让每位护生分别扮演患者、医生、家属等不同角色，以情景模拟的方式引出疾病，并采集病史、分析病例、进行体格检查，最后提出诊断及治疗方案。情景模拟结束后带教教师总结病例特点。

1.3 观察指标

两组实习护士出科前最后1 天，行Mini-CEX 法评价其对冠心病及其危重并发症诊治和处理的能力进行评价。

Mini-CEX 评估表内容涵盖病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断能力、交流沟通能力、组织能力和效率、总体临床能力7 个项目，每1 个项目采用9 级评量计分，1～5 分为不满意，6～9 分为满意，0 分为未观察到该项目[3-4]。将单次Mini-CEX 评估7 个项目的评分分别进行平均，得到平均评分。由2 名带教老师同时现场评估，评估时间为15～25 min，10 min 现场反馈，通过评估结果向实习生提出意见，指出其不足，加强弱项的培训。记录出科时测评成绩。

课程满意度评价：比较两组学生对各自培训模式及培训效果的满意度。培训结束后，以问卷调查的形式对两组学生的培训模式及培训效果满意度进行评价。采用5 级评分法，即非常满意、满意、不确定、不满意和非常不满意，满意度=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行统计学分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组Mini-CEX 评分及理论考核评分

观察组学生的出科理论考试、Mini-CEX 评分、病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、交流沟通、组织能力和效率分数等方面，均高于对照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组 Mini-CEX 评分及理论考核评分的比较（分，）

表1 观察组与对照组 Mini-CEX 评分及理论考核评分的比较（分，）

2.2 观察组与对照组Mini-CEX 评分满意率比较

通过分析Mini-CEX 满意率，病史采集技巧体格检查技巧、人文关怀能力、交流沟通能力两组学生满意率较高，而临床判断能力、组织能力和效率合格率较低，观察组与对照组Mini-CEX 评分满意率的比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组Mini-CEX 评分满意率的比较[名（%）]

2.3 观察组与对照组Mini-CEX 评分雷达图

通过雷达图显示，观察组学生Mini-CEX、病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、交流沟通、组织能力和效率分数均高于对照组学生，见图1。

图1 观察组与对照组Mini-CEX 评分雷达图

2.4 观察组与对照组教学满意度评价

观察组学生对培训模式及培训效果满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组教学满意度评价[名（%）]

3 讨论

急性心肌梗死是心内科的常见病、多发病，起病急骤、病情变化快，常常伴有危及生命的并发症发作，医护人员需具有极高的救治水平。在临床实习的过程中学生需将所学的理论知识与实践紧密相连，但这正是实践教学的难点，大多数学生缺乏将课堂理论知识转化到临床实践中的能力。而如何将书本知识转化为临床能力正是医学教育界普遍关注的重要问题之一，因此提高护生对急性心肌梗死危机情况处置的能力是心内科护理实习带教的重点[5-6]。

情景模拟教学法是重要的医学教育教学方法之一，其本质是教师根据教学内容和教学目标，有针对性地设计情景和编写剧本，并让学生扮演不同的情景角色，模拟诊治过程，从而让学生在高度仿真的情景中获取知识和提高能力[7-8]。常规的心内科护理教学往往侧重于急救护理理论的讲授，缺乏护理急救技能的系统训练，同时实习护士缺乏临床操作与主动思考，往往会出现实习效果不理想的情况。危机处置情景模拟教学相比于普通情景模拟，添加了对危急重症、突发情况的相关情境内容，更适用于冠心病这类急危重症疾病教学，以提高实习护士急救意识、急救知识、操作技能和临床危机处置能力[9]。

本研究通过设置急性心肌梗死危急病情情景模拟，实习护士在接触过临床患者后，再通过危机处置情景模拟，让实习学生轮流扮演不同角色，从不同的角度体会、参与、理解理解急性心肌梗死的抢救过程。一方面能够系统梳理对冠心病患者从接诊、问诊、查体、诊断、治疗的全过程，同时能够很高程度地还原冠心病相关危急并发症及突发情况，使得实习学生将所学的理论知识和实践技能运用于实际临床工作中，并将急救理论、技能贯穿其中，提高对于临床危机的处理能力，从而将理论知识演化为直观内容，构建在学习过程中的主体地位，并且培养医患沟通技巧和人文关怀素养[10-11]。

客观有效的学生临床能力的测评反馈体系是学生能力培养的关键[12-13]。传统的临床考核更关注临床理论水平，而往往忽视临床能力包括医患沟通、临床思维、操作处置及职业精神等多个方面，借助临床场景模拟考核可更直观地评定学生对相应理论知识及实际操作能力等综合水平的掌握[14-15]。Mini-CEX 评分法是由美国内科医学会开发并发展的一种精简型的临床能力测评工具，已被国外相关研究证实可用于临床实践考核。其不仅重视医学知识技能，同样重视医患沟通能力、医德医风和人文关怀[16]。此评分系统不仅改善了学生的学习环境，并能够进一步提高医学人文素养，此评分系统可操作性强，用时短，评价体系完全，易于操作，并且能够在考核后第一时间将结果反馈给实习生，对能力提高有很大帮助[16-17]。而Mini-CEX 评分系统的最大优势在于它既可以用作评估工具，也可以作为教授临床技能的有效方法。作为一种教学方法，它涉及评估者的即时反馈，从而提高各项临床技能。

本研究对心内科护理实习学生进行常规带教实习学习和危机处置情景模拟教学培训学习，在临床危机处置模拟真人演绎情景下采用Mini-CEX 评分法，评估两组学生对急性心肌梗死及严重并发症的诊治、处理能力，判断两种教学模式的效果。本研究发现采用危机处置情景模拟法培训的学生，出科理论考试、Mini-CEX 评分及其各个单项技巧均较对照组学生分数明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明通过危机处置情景模拟法对提高护生急性心肌梗死及严重并发症的诊治、处理能力有一定帮助。通过Mini-CEX 的评估及雷达图的展示，发现学生的人文关怀能力及交流沟通能力普遍较好，两组学生的满意率均能达100%。而未经危机处置情景模拟培训的同学们的组织能力和效率、临床判断能力、病史采集技巧方面相对薄弱，满意率均在60%以下，经过上述情景模拟培训的学生，满意率较前有所提高，而且病史采集及临床判断能力满意率能够达到75%以上，但是组织能力和效率方面仍有待提高。这可能与护生临床工作仍不够，个人综合能力与素质需进一步磨炼及提高，需经长期临床工作积累，也为日后在他科实习带教工作提出方向[18]。

综上所述，危机处置情景模拟教学法在急性心肌梗死及并发症处理的培训中的应用，可以加强学生临床基础理论、基本知识、基本技能的培训，提升医学生实践能力和团队合作意识，进而提高对心脏急症的综合诊治能力。而Mini-CEX 评分法可真实全方位地评估不同教学方法学生对相应知识全方位掌握的效果，同时也是培训内容的重要参考。