情景模拟教学法在影像基地住院医师医患沟通培训中的应用

张雪凤 彭雯佳 汪军 陆建平 邵成伟

医患关系是指医疗机构成员与患者之间建立的一种平等、互相尊重的关系，是构成和谐社会的一个重要部分。医患沟通是构建和谐医患关系的必要途径，是医疗全过程的需要，是医学发展的需要。在整个医疗行为过程中，良好的医患沟通有助于建立相互信任的医患关系，充分尊重患者的知情权、选择权，互相理解相互的难处，相互信任，相互配合，共同战胜疾病困难和承担过程中的风险，减少不必要的医患纠纷，更有利于患者的康复。因此，医患沟通能力是医生必须具备的一种基本技能。住院医生在影像检查岗位的一线，良好的医患沟通能力有助于推进检查过程的顺利进行。如何让影像医学基地住院医师规范化培训医生（以下简称住培生）能较快地适应临床工作，养成良好的医患沟通职业习惯，是笔者等影像专业带教老师一直在思考的问题。本文旨在探讨情景模拟用于影像医学基地住培生的医患沟通培训的教学方法，以期帮助住培生更好地掌握医患沟通技能，为今后的医疗实践打下坚实的基础。

1 医患沟通教学在影像医学基地住院医师规范化培训中的重要性

近年来，我国的医患关系并不乐观，这与我国之前大力发展医疗科技技术而忽略医患沟通能力的培养有密不可分的关系[1]。随着社会的发展和人民群众知识水平的提高，单纯地增强医疗技术水平已经不能满足现阶段医院高质量医疗服务的要求和广大人民群众的就医需求[2]。医学是一门专业性很强的学科，医生与患者作为沟通双方，通常存在知识结构的差异，容易影响沟通效果[3]。如果医务人员欠缺医患沟通技能，则会进一步加剧医患关系的紧张。

社会-心理-生理医学模式的建立和发展，是医学人文精神的回归。以人为本的医疗过程体现在医患沟通中，改变医务人员居高临下发布命令而患者只能被动接受的沟通方式，充分尊重患者的需求与意见，强调医患双方之间的平等交流，将正确、完整的信息传递给患者，在获得患者信任的基础上提供最优的治疗方案[4]。

作为刚刚步入临床工作的住院医师，医患沟通技能培养迫在眉睫[5-6]。情景模拟教学模式已逐渐应用于医患沟通的教学中[6-9]。情景模拟是一种以学生为中心，可以提高学生参与积极性的教学方法，可以实现沟通技能的有效提升[10-12]。情景模拟是让学生围绕某个探究的中心问题来表演某个场景，从而有所收获。该教学模式实施过程中，教师的主要作用是组织与评价，被考查学生需要完成指定情景中的角色任务，其他学生通过观察、聆听来提出质疑和进行评价。整个过程中，教师引导学生掌握学习知识的方法和处理问题的技巧[6]。情景模拟演练注重实效性，突出操作性，并具有趣味性的特点。

放射科的特殊性在于大部分时间医生面对的是影像图像，缺少面对面与患者沟通交流的机会，这让初入影像医学基地的住院医师认为只要学好专业知识、提高影像诊断能力即可，往往忽视了医患沟通技能在放射科医生综合素质中的重要性。其实，在影像医学的诊疗实践中，处处都存在着医患沟通的需要，尤其是一些特殊类型医学影像检查更需要加强人文关怀，如消化道造影、乳腺影像检查、子宫输卵管造影等，其中涉及患者的辐射防护、隐私保护、伦理问题和患者的人格尊严等问题[13]。

2 情景模拟法用于医患沟通培训的具体流程

情景模拟的医患沟通教学活动适于以小组或小班的形式开展，人员组成和分工如下：（1）主持人：由1名有情景模拟教学经验的带教老师担任，负责主持整个情景模拟过程和掌控时间；（2）标准化病人（standardized patients，SP）：由另1 名老师担任，扮演患者或患者家属，与1 名医生（被考核的住培生）进行沟通；如果师资有限，SP 可以由一位高年资的住培生代替，但在情景模拟前要预先对其短暂培训，充分了解相关任务要求；（3）医生：由1 名被考核的住院医师担任，与SP 进行沟通；（4）观察员：由住培生担任，为了保证教学效率和效果，观察员人数范围建议为2～10 名，资历不限，负责观察和评价医生的表现。

情景模拟的场地要求不高，1 间教室或1 间会议室或1 间较大的办公室均可；房间内配备足够的桌椅和一块写字板（黑板或白板或电子写字板均可）。房间内的布局建议：（1）医生和SP 的交流桌椅位于房间的一端，其他人员的桌椅位于另一侧的空间依次排开，类似传统教室中讲台和课桌椅的布局（图1A）；（2）医生和SP的交流桌椅位于房间中央，其他人员的桌椅成环形或半环形分布于周围（图1B）。

图1 情景模拟教学法用于医患沟通培训的人员布局示意图

情景模拟教学法的实施步骤：（1）准备阶段（建议5 min）。主持人向各位参与者介绍此次情景模拟的主要内容、人员分工和流程，并分发脚本。SP 获得包含患者详细资料和沟通提问内容的脚本以及SP 评分表，图1A 和1B 图分别展示情景模拟教学法用于医患沟通培训的人员2 种不同的布局示意图。菱形：医生；三角形：SP；五边形：主持人；圆形：观察员；矩形充填斜线：办公桌；灰色矩形：写字板。在此阶段默记脚本内容。医生获得包含场景、背景资料和患者简要情况的脚本，并熟悉相关内容。观察员获得上述两种脚本和观察员评分表。SP 准备好后，先走出房间等待下一个阶段。（2）沟通阶段（建议10 min）。主持人宣布考核开始，并负责计时；期间除非超时，否则不打断医患沟通过程；仅在时间还剩1 min 时给予提醒。SP 在主持人宣布开始后走进房间，根据脚本内容向医生进行提问交流，适时做出语言和/或肢体语言反馈。医生针对SP 的提问进行回答交流，适时做出语言和/或肢体语言反馈。观察员在旁观察医患沟通过程，并填写观察员评分表。（3）讨论阶段（根据参与人数，建议10～20 min）。主持人按照实际医患沟通情况或者规定时间宣布考核结束，主持人也填写一份观察员评分表，然后收集所有评分表，之后主持讨论。SP 首先完成SP评分表并交给主持人，然后对医生在刚才医患沟通中的表现进行口头评价和自我表现的总结。医生就刚才医患沟通中的自己和SP 的表现进行口头评价。观察员先完成观察员评分表并交给主持人，然后在主持人的组织下依次对刚才医生和SP 的表现进行口头评价。（4）总结阶段（建议5～10 min）。此阶段由主持人发言，可利用写字板上记录关键词和统计评分。首先，分别就医生和SP的表现进行口头评价；其次，公布SP的评分表结果，针对扣分点进行专门分析讲解；再次，统计观察员评分表结果并公布，针对主要得分项目进行表扬、针对主要扣分项目进行原因分析；最后，点评教案设计的执行情况和教学目标完成情况，归纳此次情景模拟训练的亮点和应该吸取的经验。

SP 从患者或者患者家属的角度对医生在交流礼仪、倾听能力和表达能力等3 个方面共计11 个项目进行评分，满分50 分，SP 评分表内容详见表1。观察员针对医患沟通过程中医生的表现进行评价，包括以下7 个方面：（1）建立友好关系。医生是否做到自我介绍，礼貌称呼SP，始终表达对SP 的理解。（2）开始会谈。是否能够倾听SP 的开场陈述，不轻易打断，把SP 的基本要求听得比较完整；如果打断，一定是打断得非常合理；明确患者住院就诊目的，稳定SP 的情绪。（3）基本信息采集技巧。医生在交流过程中尊重SP，能够鼓励SP 陈述，能适当运用提问、停顿和核实等技巧全面客观地采集患者信息和患方诉求。（4）解释和说明。承认SP 的想法是合理的，试图了解SP 的想法，能够使用举例、科普语言等来解释一些患者的需求、顾虑或焦虑情绪。（5）基本沟通技巧。观察者根据医生在沟通过程中的条理性、共情性以及自信心等方面的表现进行评价。（6）医疗信息提供的准确性。这是医生职业素养的基本要求，对疾病进行合理解释，并提供正确检查和治疗方案，如果对相关疾病具体治疗方案不了解，也应该提供建议进一步检查的方向或就诊科室。（7）结束会谈。医生在会谈即将结束后主动提供一些健康宣教，或者根据病情建议住院治疗，询问是否有其他问题等。观察员评分表共有22 个项目，满分50 分，具体内容见表2。

表1 医患沟通的情景模拟培训中标准化患者对医生表现的评分表

表2 医患沟通的情景模拟培训中观察员对医生表现的评分表

3 影像医学基地医患沟通培训的情景模拟设计

根据影像医学基地日常医疗工作的特点，将需要医患沟通的情景归纳为以下五大类：（1）围绕影像诊断相关问题的沟通。这是影像科日常工作中最常见的医患沟通情况，一方面是患者或患者家属针对诊断报告的咨询，例如，不理解诊断报告中的术语，或对诊断结果有质疑，或咨询进一步诊疗方法，或咨询疾病预后或随访方案等；另一方面是医生对患者或患者家属的病史询问，例如，临床医生开具的申请单病史简略、缺少关键信息，或为了鉴别诊断需要进一步追问病史，或者发现影像表现有特殊情况需要了解相关病史，或为了对比疗效和判断病灶变化需要对比之前的外院影像检查结果等。（2）放射科医生参与的影像检查。这类检查大多是由医生亲自操作而非技术员，或者需要医生在检查前了解相关病史，或者需要医生为患者做一些检查前的准备。这些检查过程中的医患沟通必不可少，良好的沟通可以让患者减少紧张情绪、顺利地配合检查、获得可靠的诊断结果，包括上消化道钡餐检查，结肠气钡双重造影，排粪造影，子宫输卵管造影，经T 管的胆道造影，尿道造影，窦道/瘘口造影，乳腺X 线检查（检查前的问诊及触诊），小肠三维电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查（气体灌肠操作），直肠高分辨磁共振（magnetic resonance，MR）检查（直肠灌入耦合剂操作）等。（3）检查中发生的意外情况。如果患者在放射科检查时发生意外，一线技术员或者护士应立刻反应并通知科室值班医生或科室住院总医生，医生到达后要根据情况迅速做出判断和处置，并在全过程中进行及时和必要的医患沟通，常见的意外情况有对比剂过敏、低血糖或其他原因所致的晕倒、上下检查床的意外摔倒等。（4）微创诊断与治疗。这类操作均由具备专业资质的医生实施，属于放射科和/或介入科的诊疗操作主要包括CT 引导下穿刺活检和/或治疗，超声引导下穿刺活检和/或治疗，经血管或经皮的各种介入治疗等。实施这类微创的诊疗操作前需要充分的医患沟通，让患方了解诊疗操作的目的、方法、优势和可能的并发症，类似于术前谈话。（5）潜在纠纷问题。这类问题相对棘手，恰当合理的医患沟通将会增进患方的理解、促进问题的妥善解决，达到“大事化小，小事化了”的效果，常见的问题包括患方对影像检查服务质量的不满意（例如预约时间过长、检查等候时间过长、检查中和检查后的心理或生理不舒适、诊断报告出具不及时等），影像诊断报告出现漏诊或误诊情况，微创诊疗过程中或之后发生的相关并发症或不良事件等。

以“围绕影像诊断相关问题的沟通”的情景模拟方法为例，在实施之前，带教老师需要做充分的备课，在实际案例基础上提炼准备一个合适的教学案例，撰写考生脚本、SP 脚本和教案。考生脚本内容相对简略，主要包括基本情景（医患沟通的场所）、资料背景（患者简要病史和影像诊断）和任务（解释病情和可能的治疗方案等）。SP 脚本内容较详细，包括：一般资料，如患者性别、年龄、主诉、影像检查方法和诊断报告等；疾病资料，如患者现病史、既往史、家族史、主要的实验室检查和影像学检查结果等；背景资料，如患者的籍贯、教育背景、工作性质、生活习惯、饮食习惯、性格特点等；访谈流程，如开场语、必问的问题等。下面以一例行肝脏磁共振检查发现“肝右叶肝癌”的患者为例，说明情景模拟医患沟通培训的教案架构，详见图2。

图2 影像基地情景模拟医患沟通的教案核心架构举例

4 总结

情景模拟教学模式能够引导住培生更深刻、准确地认识医患沟通的重要性，充分换位思考，加深对教学内容的理解，开发思维潜能，感受和体验临床学习的魅力，激发及促进学习兴趣[14-16]。然而，情景模拟教学法也存在一定的弊端或者说相较于传统师徒式的带教方法要求更高。首先，需要带教老师花费较大的精力。教师需要充分理解这种新教学法的实施方案，提前精心准备案例，并且为了持续提升教学质量，还需根据教学实践及时调整剧本、考核评价标准等。其次，需要住培生的积极配合。情景模拟教学法的主演和观众都是学生，他们的投入度和参与度直接影响着教学效果。最后，需要基地管理者的大力支持。科室领导需要全面支持这种创新性的教学活动，组织教师参加情景模拟教学法的培训，组织骨干教师共同开发和完善教学病例和集体备课，协调教学场地，适当减轻带教老师的医疗工作负担以给予他们更多的教学时间等。

医患沟通是整个医疗过程中的一个重要环节，是医务人员与患者或家属在信息、情感方面的交流，是医患之间构筑的一座双向交流的桥梁。希望今后情景模拟的医患沟通培训能够被更多影像医学基地采用，不断总结经验、形成一套行之有效的教学方法，助力住院医师医患沟通能力的提升。