基底浆细胞增多预测溃疡性结肠炎复发风险的Meta分析

崔家玮，李秀娟，高鸿亮，张志强

1.新疆医科大学第一附属医院消化病二科，新疆 乌鲁木齐 830011；

2.新疆医科大学基础医学院病理生理学教研室，新疆 乌鲁木齐 830011

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)的特征是活动期及缓解期交替进展、反复发作，疾病的发作是随机的，而且大多是不可预测的。不确定的临床复发将会影响UC 患者的生活质量，需要延长治疗时间和花费额外的医疗费用。识别能够揭示亚临床炎症的客观标志物可以代表临床实践中的一个重要进展，如果能够识别出临床发作的高风险患者，则可以在症状出现前的阶段进行调整治疗。因此，临床医生迫切需要针对潜在复发风险进行早期预测。一般来说，内镜检查结合组织学检查被认为是评估UC复发的标准[1]。

目前主流的治疗目标从“临床缓解”转变为“黏膜愈合”，研究表明黏膜愈合(mucosal healing，MH)的患者预后更好，其需要手术、发生并发症以及住院次数更少，生活质量也更高[2-4]。而与内镜下MH相比，组织学正常化作为治疗终点更能改善患者预后。一些学者发现在临床和内镜下缓解的患者中，持续的活动性组织学疾病是临床复发的危险因素[5-6]。此外，在显微镜下提示，有组织学活动的患者罹患结直肠肿瘤风险增加[7-9]。从组织学角度看，UC 组织活检中的炎性浸润物由淋巴细胞、浆细胞[通常位于固有层的基底区，称为基底浆细胞增多(basal plasmacytosis，BPC)]以及数量不定的嗜酸性粒细胞和中性粒细胞组成[10-11]。治疗反应通常是一个循序渐进的过程，在临床和内镜缓解后，组织学才会正常化。组织学正常化包括脓肿和炎性浸润物的消退，BPC趋于正常细胞[12]。然而，高达40%的患者尽管在临床和内镜下都有缓解，但仍存在潜在的、持续的组织学活动[13]。故尽管内镜检查下黏膜正常，但UC患者的组织学仍需活检，这突出了组织学在疾病评估中的重要性。目前有多种组织学评价标准可用于评估UC 疾病活动性状态，如Geboes 评分(GS)、Robart组织病理学指数(RHI)和Nancy 组织病理学指数(NHI)等[11，14-15]。此外，也有Meta 分析证明了组织学活动对UC复发的预测能力[16]，但均未纳入BPC这一组织学特征。因此，本研究采用Meta 分析的方法，评价在内镜缓解的患者中(Mayo 内镜评分为0 或1)组织学存在BPC对UC复发率的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 从中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊网络出版总库(CNKI)、万方数据库以及PudMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library 数据库进行系统的搜索，以寻找潜在的相关研究，没有语言限制。时间设置从初始到2022年4 月。搜索策略包括使用布尔运算符“and”的三个搜索主题的组合。第一个主题词是基底浆细胞增多(basal plasmacytosis)；第二个主题词是复发(＂Recurrence＂ [Mesh])；第三个主题词，溃疡性结肠炎(＂Colitis,Ulcerative＂[Mesh])。此外，手动搜索选定文章、关于该主题的综述文章和其他系统综述的引文列表，以确定其他相关研究。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)包括评价UC患者缓解期组织学中有或没有BPC与疾病复发关系的临床研究；(2)研究类型包括前瞻性以及回顾性研究；(3)临床研究汇报结果提供比值比(odds ratio，OR)、相对危险度(relative risk，RR)、风险比(hazard ratio，HR)及其95%可信区间(95%CI)；(4)评估缓解期UC患者中的黏膜愈合(基于组织学缓解和内镜愈合，定义为MES 0或1)，并进行至少一年的随访。排除标准：(1)临床研究设计缺陷，提供数据不全；(2)没有评估组织学在复发中的作用；(3)使用间接方法(激光共聚内镜、放大内镜、粪钙卫蛋白)而不是常规活检来评估组织状态；(4)平均随访期＜12个月的研究。

1.3 文献数据提取 两名研究人员独立审查研究的标题和摘要，首先初步排除没有根据预先指定的纳入和排除标准的研究，对其余初筛通过的文章全文进行审查，以确定其中是否包含相关信息。对文献进行资料提取核对。提取资料主要包括第一作者、发表的期刊及年份、研究类型、暴露因素(基底浆细胞增多)、OR、RR、HR及其95%CI、病理学结果、临床分级、黏膜愈合评判标准、随访时间。如遇分歧则讨论解决，如果文献数据不全或不清楚，尽可能与原作者联系以获取准确信息。

1.4 文献质量评价 队列研究和病例对照研究使用Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)进行评价，该标准包括三方面的评价，即病例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性以及接触暴露评估方法。评价后分数越高质量越好，最高为10 分。一般大于5分研究为高质量文献，可以被纳入Meta分析。

1.5 统计学方法 使用STATA16.0软件进行Meta分析。二分类资料采用OR为效应指标。通过Q检验和I2统计量评价各研究间的异质性，如果P≥0.05且I2＜50%，表明研究间异质性较小，采用固定效应模型；如果P＜0.05或I2≥50%则表明研究间异质性较大，采用随机效应模型。本研究应用随机效应模型通过倒方差法对效应值进行合并。此外，分别对性别、年龄、随访时间、研究类型、应用药物种类等进行亚组分析，探讨可能的异质性来源并进一步分析BPC与UC复发的关系。绘制漏斗图评价潜在的发表偏倚。敏感性分析通过排除低质量研究和分别观察不同类型研究Meta分析结果的变化，考察其稳定性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评价 通过制定的检索策略在各数据库检索文献9篇，通过其他途径获取符合纳入标准文献7篇，通过阅读全文及摘要排除文献6篇，最后符合标准的文献为10篇[6，9，17-24]，筛选流程见图1。纳入研究的地理分布各不相同(欧洲4篇，北美4篇，亚洲2篇)，其中4篇回顾性研究[9，17，19-20]、6篇前瞻性研究[6，18，21-24]，总样本数为837例。近40%的研究在纳入时说明了临床缓解的定义[6，17-18，22]，所有研究包括Mayo内镜评分(MES)为0或1的患者(或同等MES)[6，17，19，21，23-24]，而4项研究仅包括MES 为0[9，18，20，22]。这些研究中的活检位置，3 篇是在最严重部位[19-20，23]，2篇是在直肠乙状结肠[6，22]，2篇是根据异型增生监测[9，21]，2 篇无特定部位[17，24]，1 篇全结肠分段活检[18]。随访时间为12～36个月。复发的定义存在异质性，包括使用有效的基于症状的指数来定义、药物的升阶梯调整改变，还包括住院或行结肠切除术。通过Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)量表对病例对照研究和队列研究的质量进行评价，所有纳入的研究有较好的评分，因此汇聚的结果有说服力。Meta分析的临床研究基本信息及质量评分见表1和表2。

表1 纳入研究基本特征Table 1 Basic characteristics of all the included studies

表2 纳入研究相关定义及质量评分Table 2 Relevant definitions and quality scores of included studies

图1 文章筛选流程图Figure 1 Flow diagram of the study

2.2 Meta分析结果 纳入10篇研究，共837例缓解期患者，BPC与UC复发关系的临床研究具有中等程度异质性(Chi2=17.56，P=0.041，I2=48.7%)，选用随机效应模型合并统计量得OR=2.213，95%CI：1.323～3.700，如图2所示。

图2 纳入10篇临床研究评价基底浆细胞增多预测UC复发Meta分析森林图Figure 2 Forest plot of meta-analysis including 10 studies evaluating basal plasmacytosis to predict UC recurrence

2.3 亚组分析 为检测到可能导致异质性的因素，对纳入研究的人数、研究类型、年龄、性别比例、随访时间、内镜下缓解标准、研究地点、是否说明临床缓解以及使用药物种类进行亚组分析，如表3所示。结果表明人数≥70 人(OR=2.719，95%CI：1.796～4.119；I2：0vs83.6%)、研究类型为回顾性研究(OR=3.048，95%CI：1.673～5.552；I2：0vs63.8%)、男性比例≥50% (OR=2.638，95%CI：1.601～4.347；I2：0vs77.9%)、随访12 个月(OR=2.408，95%CI：1.427～4.063；I2：0vs64.7%)、内镜下缓解标准MES≤1 (OR=2.977，95%CI：1.755～4.264；I2：0vs73.0%)、没有定义临床缓解(OR=2.481，95%CI：1.600～3.848；I2：0vs78.4%)、纳入4种药物类型(OR=2.520，95%CI：1.622～3.915；I2：0vs80.5%)均与较高的复发率有关。

表3 10篇临床研究评价基底浆细胞增多预测UC复发的亚组分析结果Table 3 Subgroup analysis of meta-analysis including 10 studies evaluating basal plasmacytosis to predict UC recurrence

2.4 发表偏移和敏感性分析 纳入研究质量6～9分不等，在导致复发的关系中，质量评分为8或9 的研究(OR=3.174，95%CI：1.948～5.171)与研究质量较低的研究(OR=1.590，95%CI：0.696～3.630)差异有统计学意义(P=0.002)。Egger 检验(P=0.841)、Begg 检验(P=0.655)均提示未发现明显发表偏移，Egger检验图见图3。在敏感性分析中，剔除Jauregui-Amezaga等[22]的文献，基底浆细胞增多与疾病复发的危险因素有明显增加(OR=2.776，95%CI：1.913～4.028)，见图4。

图3 纳入研究发表偏移Egger检验图Figure 3 Egger's tests chart of the included studies

图4 纳入10篇研究敏感性分析图Figure 4 Sensitivity analysis chart of the 10 included studies

3 讨论

本研究旨在评估缓解期UC患者BPC和临床复发之间的关系。固有层慢性炎症通常与BPC 存在相关。BPC是指黏膜基底部大量浆细胞浸润，位于隐窝底部与黏膜肌层之间，使隐窝底部与黏膜肌层不相贴，是黏膜浆细胞总体增多的标志。当在活检标本中发现时，高度提示炎症性肠病[25-26]，具有较高的鉴别诊断价值。此外，根据BPC 在肠道的分布方式，可分为局灶性和弥漫性，本研究将这两种分布方式的BPC归并为一类进行分析。

目前有研究报道BPC与黏膜免疫球蛋白成倍增加相关，提示浆细胞参与UC的病理发展过程。基底浆细胞侵入是导致缓解期UC向急性结肠炎发展和临床复发的重要免疫学事件[27-30]。本Meta分析合并10篇观察性临床研究，发现缓解期UC患者组织学中存在BPC预示着复发概率的增加(OR=2.213，95%CI：1.323～3.700)，研究间存在中等程度异质性(I2=48.7%)。因此，对不同研究方法进行亚组分析，合并4 篇回顾性研究(OR=3.048，95%CI：1.673～5.552)，且未发现研究的异质性。而前瞻性研究相较于回顾性研究结果并不那么显著(OR=1.726，95%CI：0.802～3.716)。分析表明，可能是回顾性研究容易引入选择偏倚和回忆偏倚，从而使BPC预测复发作用更为明显。从循证医学证据分级的角度来看,前瞻性研究的可信度比回顾性研究要高，因此本研究认为合并前瞻性研究的结果更加可信和科学。

其余亚组分析表明，研究人数≥70 人、随访时间长(12个月)、内镜下缓解标准MES≤1的情况下，复发率相较其他情况更高。这可能是由于较大的样本量和长随访时间使结果更加显著。然而，MES≤1 作为内镜缓解标准，相较MES＜1而言，其纳入范围更广，增加了病例数量，同时也意味着“轻微”的活动也被计入，从而导致复发率升高。同时，未能说明患者基线是否临床缓解，也可能由于纳入标准的放宽增加了复发风险。虽然随访时间12 个月的确可以增加复发概率，但时间本身即为混杂因素，在IBD 中病程持续延长也是复发的危险因素，因此暂不能推荐随访超过12个月的时间来评估组织学BPC 是否有更高的复发风险。另外，使用4 种类型药物群体纳入研究会增加复发风险。这表明在群体中纳入越多种类的治疗方式，意味着UC 病情可能更加复杂及严重，是导致复发率增加的主要原因。在敏感性分析中，Jauregui-Amezaga 等[22]的文章与其他文章相比具有较大的异质性，该研究发现BPC(部分结肠切除术)与疾病复发的危险性有明显增加；18%的BPC 患者出现了复发，而没有BPC 的患者有38%复发。分析这种高异质性的原因主要是该研究采用了严格的选择标准，包括在纳入时基线患者必须临床缓解、基线MES为0以及组织学严格的分级检验等，从而确保了队列中“缓解”患者的可靠性；其次在随访期间定期粪便培养和艰难梭菌毒素检测，以排除肠道感染等其他导致复发的因素。除了Jauregui-Amezaga 等[22]的研究，在纳入的其余研究中部分包括轻度内窥镜活动的患者，这可能是导致复发率较高的原因之一。综上，Jauregui-Amezaga 等[22]的研究代表性好，故在Meta分析中保留。

随着对UC 组织学研究的深入，针对组织学特征出现了包括Riley 指数[5]、Geboes 评分[11]、Nancy 指数[31]等组织学评价标准。目前常用的评分标准为Riley 指数和Geboes 评分，其中Riley 指数评估6 个特征(急性炎性浸润、隐窝脓肿、黏蛋白耗竭、黏膜上皮完整性、慢性炎性浸润和隐窝结构异常)，在Riley等[5]的研究中具有急性炎症细胞浸润、隐窝脓肿、黏蛋白耗竭和黏膜上皮完整性破坏的组织学特征疾病复发率较高。Geboes评分＞3.1 分(固有层或上皮细胞中中性粒细胞的存在)与12 个月内的临床复发显著相关[21]。在一篇纳入28个研究、共计2 622例UC患者的Meta分析中，组织学活动性与总体复发风险增加相关(OR=2.41，95%CI：1.91～3.04)[32]。然而无论是Riley 指数还是Geboes评分，均没有纳入BPC这一组织学特征。根据本研究Meta 分析结果，BPC 与早期复发相关，这一特征在预测UC复发时应该被考虑进组织学评分中。

本Meta 分析具有一定的局限性：(1)复发的定义在不同的研究中有所不同，有些使用了基于症状的指数，而另一些使用了临床标准，包括再次治疗、住院或与疾病相关的手术等，缺乏粪钙卫蛋白、定量潜血试验等定量指标评估疾病复发；(2)由于大多数研究将(包括免疫抑制疗法)药物结合在一起研究，难以确定接受5-ASA治疗的患者与接受免疫抑制剂(含生物制剂)治疗的患者获益大小是否有所不同；(3)目前缺乏BPC 预测UC 复发的随机对照试验，Meta 分析纳入的主要是观察性研究。

综上所述，UC 缓解期患者中存在BPC 与较高的复发率相关。BPC 应该被纳入组织学评分中，增加组织学评分的预测及诊断效能。若以组织学正常化作为更加严格的治疗终点，临床和内镜缓解作为辅助手段，有可能更好地预测疾病的长期预后。