血清25(OH)D、YKL-40水平与肾综合征出血热患者疾病进程及预后的关系研究

刘改，代薇，代坤，

1.西安市第八医院检验科，陕西 西安 710061；

2.西安市阎良铁路医院检验科，陕西 西安 710089

肾综合征出血热(HFRS)是由汉坦病毒感染引起的鼠源性人畜共患病，其临床特点是全身血管内皮功能障碍和血管通透性增加[1]，临床表现包括发热、出血、肾功能不全、血小板减少和休克等[2]。迄今为止，HFRS尚无有效的抗病毒药物治疗，导致危重症病死率较高[3]。因此早期准确评估HFRS患者的病情严重程度及预后，对于指导临床治疗和合理配置药物具有重要意义。25羟维生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]是维生素D的活性形式，具有调节体内钙磷代谢、内分泌系统、免疫系统等重要作用[4]。研究表明25(OH)D对肾脏具有保护作用，参与并调控多种细胞的活动[5]。甲壳质酶蛋白40 (chitinase protein 40，YKL-40)是一种40 KDa的糖蛋白，可通过调节多种生物学过程参与多种炎症性疾病的发生、发展进程[6]。而HFRS是一种全身性炎症疾病，因此推测研究YKL-40 也与HFRS 疾病进展相关。但目前关于25(OH)D、YKL-40在HFRS疾病中表达尚不明确。基于此，本研究旨在通过检测HFRS 患者血清中25(OH)D，YKL-40 表达水平，初步探讨两者与HFRS疾病进程及预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月至2022 年6 月西安市第八医院收治的170 例HFRS 患者作为研究组。纳入标准：(1)HFRS患者诊断及分型参考《流行性出血热诊断标准WS278-2008》[9]；(2)外周血汉坦病毒特异性免疫球蛋白(Ig)M 抗体阳性。排除标准：(1)孕妇；(2)急性或慢性肾病和血液病；(3)心血管疾病；(4)自身免疫性疾病；(5)病毒性肝炎(A、B、C、D、E 型)或任何其他肝病。根据临床分型标准[7]将患者分为轻型组(n=36)、中型组(n=49)、重型组(n=46)和危重型组(n=39)。以住院期间及出院后28 d 疾病转归界定预后(存活或死亡)[8]，分为存活组(n=152)和死亡组(n=18)，此外，选取在本院体检的健康志愿者150例作为对照组。本研究均经家属或受试者同意，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集所有研究对象的性别、年龄、疾病严重程度、预后情况等一般临床资料。

1.2.2 标本采集及指标监测 研究组于入院次日清晨，对照组受试者于体检当日清晨静息状态下采集空腹静脉血5 mL，均于上午空腹收集，取标本后2 h内于4℃3 000 r/min 离心10 min。随后对对血浆上清进行移液，并转移到聚丙烯管中，在分析前存储在-80°C。为避免血浆反复冻融造成实验误差，所有标本采集后一起进行检测。应用全自动生化分析仪(上海玉研科学仪器有限公司，Microlab300)检测白蛋白、血红蛋白、血小板、红细胞、尿素氮、肌酐水平。应用全自动凝血分析仪(上海玉研科学仪器有限公司，RAC-030)检测凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、D-二聚体(D-dimer，DD)。

1.2.3 25(OH) D，YKL-40 水平检测 采用全自动电化学发光免疫分析仪(试剂盒购自上海禾高生物科技有限公司)检测血清25(OH)D水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中YKL-40(试剂盒购自上海富雨生物科技有限公司)水平，具体操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，多组数据比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用Spearman 相关分析评估25(OH)D、YKL-40与疾病进程之间的相关性，采用Pearson 相关分析评估25(OH)D、YKL-40 与常规实验室参数之间的相关性；通过受试者工作特征曲线(ROC)评估25(OH)D、YKL-40 对HFRS 患者预后的预测效果，并通过ROC 曲线下面积(AUC)进行量化。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者的一般资料比较 两组受检者的年龄、性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。与对照组比较，研究组患者的白蛋白、尿素氮、肌酐、PT、DD 水平均升高，血红蛋白、血小板、红细胞、Fib 水平均降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组受检者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the study group and the control group[n(%),±s]

表1 两组受检者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the study group and the control group[n(%),±s]

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2.2 两组受检者的血清25(OH)D、YKL-40水平比较 研究组患者的血清25(OH)D 水平明显低于对照组，YKL-40水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组受检者血清25(OH)D、YKL-40水平比较(±s，ng/mL)Table 2 Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels between the study group and the control group(±s,ng/mL)

表2 两组受检者血清25(OH)D、YKL-40水平比较(±s，ng/mL)Table 2 Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels between the study group and the control group(±s,ng/mL)

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2.3 研究组不同疾病进程患者血清25(OH)D、YKL-40水平比较 不同疾病进程患者血清中25(OH)D表达水平随着病变程度的加重逐渐升高，YKL-40 表达水平随着病变程度的加重逐渐降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同疾病进程患者血清25(OH)D、YKL-40水平比较(±s，ng/mL)Table 3 Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels among patients with different disease processes(±s,ng/mL)

表3 不同疾病进程患者血清25(OH)D、YKL-40水平比较(±s，ng/mL)Table 3 Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels among patients with different disease processes(±s,ng/mL)

注：与危重型组比较，aP＜0.05；与重型组比较，bP＜0.05；与中型组比较，cP＜0.05。Note: Compared with the critical group,aP＜0.05; compared with severe group,bP＜0.05;compared with moderate group,cP＜0.05.

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2.4 血清YKL-40、25(OH)D 表达水平与疾病进程的相关性 经Spearman 相关法分析结果显示，HFRS 患者血清中YKL-40 表达与疾病进程呈显著正相关(r=0.854，P＜0.05)，25(OH)D表达与疾病进程呈显著负相关(r=-0.839，P＜0.05)，见图1。

图1 血清YKL-40、25(OH)D表达与疾病进程的相关性Figure 1 Correlation between serum YKL-40, 25(OH)D expression and disease progression

2.5 HFRS患者血清25(OH)D、YKL-40表达水平与临床指标的相关性 经Pearson 相关法分析结果显示，HFRS患者血清中25(OH)D表达与血红蛋白、血小板、红细胞、Fib均呈正相关，与白蛋白、尿素氮、肌酐、PT、DD表达均呈负相关。血清中YKL-40表达与血红蛋白、血小板、红细胞、Fib均呈负相关，与白蛋白、尿素氮、肌酐、PT、DD表达均呈正相关(P＜0.05)，见表4。

表4 血清25(OH)D、YKL-40水平与临床指标的相关性Table 4 Correlation between serum 25(OH)D and YKL-40 levels and clinical indicators

2.6 不同预后患者血清中25(OH)D、YKL-40 水平比较 死亡组患者的血清25(OH)D 水平明显低于存活组，而YKL-40水平明显高于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 不同预后患者血清中25(OH)D、YKL-40水平比较(±s，ng/mL)Table 5Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels in patients with different prognosis(±s,ng/mL)

表5 不同预后患者血清中25(OH)D、YKL-40水平比较(±s，ng/mL)Table 5Comparison of serum 25(OH)D and YKL-40 levels in patients with different prognosis(±s,ng/mL)

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2.7 血清25(OH)D、YKL-40 水平对预后的预测价值 经ROC分析结果显示，血清25(OH)D、YKL-40水平预测预后的AUC 分别为0.897 (95%CI：0.842～0.939)、0.913(95%CI：0.860～0.950)，最佳截断值分别为9.39ng/mL、55.89 ng/mL，对应的敏感度分别为88.89%、83.33%，特异度分别为85.53%、94.08%，血清YKL-40、25(OH)D水平联合预测的AUC为0.935(95%CI：0.887～0.967)，敏感度为94.44%，特异度为88.82%，见图2。

图2 血清25(OH)D、YKL-40水平预测预后的ROCFigure 2 ROC curve of serum 25(OH)D and YKL-40 levels in predicting prognosis

3 讨论

近年来HFRS对世界各地的公共卫生都构成了严重威胁，引起越来越多的关注。目前中国是HFRS 的主要流行地区，占全球病例总数的90%以上[10-11]。由于HFRS疾病进展迅速、临床表现复杂等，经常出现误诊、漏诊等情况，从而影响治疗效果和患者预后[12]，且目前常规实验室参数的预测价值有限。因此，有必要探索与HFRS疾病严重程度及预后相关的新的生物标志物。

YKL-40(也称为几丁质酶-3 样蛋白-1)属于哺乳动物壳质酶家族，是一种新的炎症标志物。研究表明，在非酒精性脂肪性肝炎[13]、病毒性肺炎[14]、脓毒症[15]患者血清中YKL-40 水平均升高。但目前YKL-40 与HFRS 患者疾病进程和预后的关系尚不明确。本研究结果显示YKL-40在HFRS 患者血清中水平显著升高，且进一步发现HFRS 患者血清YKL-40水平随着疾病进程加重而逐渐升高，表明YKL-40 与HFRS疾病的发生、发展进程密切相关，可能作为反应HFRS 病情进展的潜在血清指标之一，其作用机制可能是YKL-40 参与介导了患者体内发生的炎症反应，其表达水平越高患者体内炎症反应越剧烈，从而加重了疾病进展。预后(死亡)的HFRS 患者血清中YKL-40水平较存活患者升高，表明HFRS可作为判断患者预后的血清指标之一，ROC 结果也提示YKL-40可在一定程度预测HFRS患者预后(死亡)。

25(OH)D 是维生素D 在人体内的存在形式，可用于评估人体营养状态[16]。研究表明25(OH)D不仅参与调节炎性因子分泌及免疫功能，也在维持机体正常状态和生长发育中发挥重要作用[17]。但目前25(OH)D与HFRS的关系未见相关报道。在本研究中，HFRS患者血清中25(OH)D水平显著降低，其水平随着疾病进程的加重及预后(死亡)的发生逐渐降低，提示25(OH)D与HFRS 疾病进程及患者预后均关系密切，可能作为评估HFRS 病情严重程度及预后的血清指标，其作用机制可能是因为维生素D 具有抑制炎性细胞分泌的作用，从而减轻肾脏血管内皮细胞的损伤[18]。Pearson法分析结果显示，HFRS患者血清中25(OH)D、YKL-40 表达与临床指标血红蛋白、血小板、红细胞、Fib、白蛋白、尿素氮、肌酐、PT、DD表达均具有相关性，进一步表明25(OH)D、YKL-40与HFRS疾病的发生、发展进程关系密切。ROC 结果显示，25(OH)D、YKL-40两者联合预测患者预后(死亡)的AUC为0.935，敏感度为94.44%，特异度为88.82%，均高于单一指标的诊断效能，提示联合检测两者可作为诊断预后(死亡)患者的血清学指标。为疾病的早期诊断提供一定参考依据，并可及时给予HFRS患者治疗，改善患者预后。

综上所述，在HFRS 患者血清中YKL-40 表达升高，25(OH)D 表达降低，两者表达与患者疾病进程及预后密切相关，两者联合检测可作为评估疾病进展及预后的血清学指标，具有重要临床价值。但本研究收集的病例数较少，且属于单中心研究，后续研究中我们将收集更多样本量，并更深一步分析25(OH)D、YKL-40在HFRS疾病中的具体作用机制。