腹腔镜胰十二指肠切除术不同胰胃吻合方式的治疗效果及术后发生DGE的危险因素

陈颖，胡丹红，郑子越

复旦大学附属华山医院东院胰腺外科1、肿瘤科2、重症监护室3，上海 201206

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)在临床上多用于治疗壶腹癌、十二指肠乳头癌、胰头癌及其他良性疾病，但PD手术较为复杂，涉及脏器较多，术后易出现多种并发症，主要包括胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃排空障碍(delayed gastric emptying，DGE)等[1]。有研究报道，PD围术期死亡率已大幅下降，但术后并发症发生率仍高达30%～60%[2]。胰肠吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)与胰胃吻合(pancreatogastrostomy，PG)是PD术中常用的两种消化道重建术式，但何种吻合方式更具有优势尚无定论[3]。DGE可影响患者正常进食，延长住院时间，临床表现以餐后腹痛、恶心、腹胀、呕吐等为主，是影响PD患者术后疾病恢复的重要因素，严重时DGE可引发疾病呕吐使患者误吸威胁其生命安全[4-5]。有研究表明，PD术后DGE发生率高达15%～56%[6]。目前，如何降低DGE 发生率是临床研究的难点，且针对DGE的发生尚无有效的预防方案及特异有效的治疗方案，其疾病持续时间可达数日至数周，因此，了解PD术后发生DGE的危险因素对患者术后疾病恢复具有重要意义。本研究回顾性分析PD术中不同胰胃吻合方式的治疗疗效并探讨术后DGE发生的危险因素，以期为临床防治此类疾病提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年2 月至2021年12月复旦大学附属华山医院东院收治且行PD治疗的156例患者的临床资料。纳入标准：(1)18岁≤年龄≤80 岁；(2)均接受PD 手术；(3)临床资料完整。排除标准：(1)既往有上消化道手术史；(2)行保留幽门的PD手术、全胰切除术；(3)术前合并胃动力不足等相关疾病；(4)无法进行PD 手术。依据术中吻合方式不同分为PJ组76例和PG组80例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),±s]

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1.2 方法

1.2.1 PD 方法 所有患者入室后均常规行心电监测，取平卧位，予以全身麻醉。缓慢置入Trocar以建立观察孔，于腹腔镜下观察病灶区域，运用超声刀将胃结肠韧带打开，随后进入网膜囊将胃十二指肠及胃右动脉割断，裸化肝十二指肠韧带。做Kocher 切口，游离胰腺下缘，将肠系膜上静脉分离，悬吊胰颈。切断胃远端，分离Treitz 韧带十二指肠段与十二指肠水平的段，随后分离空肠段，将十二指肠与近端空肠从肠系膜血管后方拖拽出来；然后切除胰头后方组织及钩突部，将胰颈切断，于近端割断胆总管，完成手术。随后开始消化道重建。

1.2.2 重建方法 PJ组患者采用胰肠吻合，术者将横结肠中部系膜打开，挑选合适的空肠袢穿过横结肠系膜孔放至胰腺断端附近，利用电凝刀将空肠系膜缘打开，做一与患者胰管直径相似的肠壁，留待吻合。吻合空肠黏膜切口与胰管并放置引流管；在吻合端再次行间断加固缝合，空肠距胰肠吻合口50 cm处行Roux-Y术侧侧吻合。PG组患者采用胰胃吻合，在胃后壁处找到与胰腺残端相对应位置，运用电凝刀切开胃壁，切口大小与远端胰腺直径相似，留待吻合；运用嵌入式吻合法，将残端与胃壁吻合，行浆膜层间断加固缝合。

1.3 观察指标与评价方法 (1)手术指标：比较PJ 组和PG 组患者术中出血量、手术时间、住院时间、拔管时间、进食固态食物时间。(2)术后并发症：比较PJ组和PG组患者术后胰瘘、腹腔积液、胆瘘、腹腔感染、上消化道出血、吻合口瘘发生率。(3)DGE：比较PJ组和PG组患者的DGE发生率。DGE判断标准[7]：术后引流量持续＞300 mL/d，胃肠减压放置时间超过10 d；术后两周内仍然无法正常进食；拔除管道后出现反复呕吐等症状；经胃镜检查排除机械性因素。DGE分为A、B、C三级，分级标准见表2。(4)影响术后DGE 发生的危险因素：依据术后DGE 发生情况将发生DGE 患者设为实验组，未发生DGE 患者设为对照组，比较两组患者的年龄、性别、精神状况[汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)]、营养状况[营养风险筛查简表(Nutrition Risk Screning Summary，NRS 2002)]等一般资料，分析影响术后DGE发生的危险因素。

表2 DGE分级标准Table 2 Classification standard of DGE

1.4 统计学方法 应用SPASS19.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归分析影响PD 术后发生DGE 的危险因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PJ组与PG组患者的手术指标比较 PJ组与PG组患者的术中出血量、手术时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但PG组患者的住院时间、拔管时间、进食固态食物时间明显短于PJ组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 PJ组与PG组患者的手术指标比较(±s)Table 3 Comparison of surgical indexes between PJ group and PG group(±s)

表3 PJ组与PG组患者的手术指标比较(±s)Table 3 Comparison of surgical indexes between PJ group and PG group(±s)

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2.2 PJ 组与PG 组患者的术后并发症比较 PG组患者的术后并发症发生率为13.75%，明显低于PJ组的35.53%，差异具有统计学意义(χ2=10.031，P=0.002＜0.05)，见表4。

表4 PJ组与PG组患者的术后并发症比较(例)Table 4Comparison on the incidence rates of postoperative complications between PJ group and PG group(n)

2.3 PJ 组与PG 组患者的DGE 发生率比较 PG组患者的DGE 发生率为12.50%，明显低于PJ 组的25.00%，差异有统计学意义(χ2=5.133，P=0.023＜0.05)，见表5。

表5 PJ组与PG组患者的DGE发生率比较(例)Table 5 Comparison on the incidence of DGE between PJ group and PG group(n)

2.4 实验组与对照组的临床资料比较 实验组与对照组在性别、饮酒史、低血糖、手术时间、术中出血量、NRS 2002 得分方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但在年龄、吻合方式、术后并发症(胰瘘、腹腔积液、胆瘘、腹腔感染、上消化道出血、吻合口瘘)、术后白蛋白水平、HAMD得分及糖尿病方面比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 实验组与对照组的临床资料比较[例(%)，±s]Table 6 Comparison on clinical data between the experimental group and the control group[n(%),±s]

表6 实验组与对照组的临床资料比较[例(%)，±s]Table 6 Comparison on clinical data between the experimental group and the control group[n(%),±s]

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2.5 影响患者术后DGE发生的因素 将单因素分析中差异具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示，年龄、低血糖、吻合方式、术后并发症、术后白蛋白水平、HAMD 得分及糖尿病均为术后DGE发生的独立危险因素(P＜0.05)，见表7。

表7 影响患者术后DGE发生因素的多因素Logistic回归分析Table 7 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting postoperative DGE in patients

3 讨论

PD作为腹部外科中最为复杂的手术之一，在医疗技术水平与护理水平均不断提升的基础上，术后并发症发生率仍较高，术后并发症的出现一方面增加患者痛苦，妨碍病情恢复，另一方面延长患者住院时间，增加患者的住院费用，严重影响患者的生活质量。本研究通过对PD 术后采用不同吻合方式进行比较，结果显示，与PJ组比较，PG组住院时间、拔管时间、进食固态食物时间均较短，并发症及DGE 发生率更低，与梁兴等[8]研究一致，这提示PD 术中采用PG 吻合能促进患者疾病恢复，减少并发症发生。分析原因：(1)PG吻合后，胃壁较厚，分布丰富的血管，可为吻合口提供充足的营养物质；(2)PG吻合口缺少肠激酶与胆汁，无法激活胰酶，从而有效避免吻合后被腐蚀出现吻合口瘘；(3)胃后壁与胰腺残端相近，形成的吻合口张力较小，能为吻合口大小提供更丰富的选择；(4)PG留置的胃管可有效降低胰腺残端压力，预防胃DGE[9]。

PD术后胃肠神经传导被中断，血液循环中的胃动素分泌减少，重建的消化道成角或有张力是导致DGE发生的主要机制。本研究通过比较发生DGE 与未发生DGE患者一般资料，并将有统计学意义的指标纳入多因素Logistic 回归分析，结果发现影响术后GDE 发生的危险因素包括：(1)年龄，本研究中，65岁以上患者DGE发生率高于65岁以下患者，提示高龄患者更易发生DGE。对于65岁以上的高龄患者来说，其身体机能逐渐退化，消化、愈合、吸收、修复及应激等生理功能较65岁以下患者较差，当PD术后，患者的残胃攒短时间内无法适应，机体恢复较慢，同时机体易并发各种慢性疾病，从而诱发DGE。在临床工作中，医护人员应在术前严格评估高龄患者身体状况，预估手术风险，以“个体化、合理化、安全性与根治性兼顾”的原则，为患者制定见效快、创伤小的个性化手术方案，同时术后更为频繁地关注高龄患者生命体征，协助患者运动等。(2)吻合方式，本研究中，运用PG吻合患者术后DGE发生率低于PJ吻合患者，提示PG吻合可有效预防术后DGE 发生。但也有研究表明，PG 无法减少术后DGE 发生[10]。PG 较PJ 的优势主要在于PG 留置胃管可有效降低胰腺残端压力，预防DGE，同时胃后壁具有丰富的血管可为吻合口愈合提供充足的营养物质：(3)术后并发症，本研究显示，术后并发症发生率越高，DGE 发生率亦越高，这提示术后并发症可影响术后DGE 的发生，与张鑫等[11]、易彬等[12]研究一致。胰瘘、胆瘘、腹腔感染、腹腔积液等是PD 术后常见的并发症，当这些并发症出现时，可聚集大量细胞因子、炎症因子，释放内毒素，对腹膜层造成损伤，诱发水肿，进而影响胃肠电节律，抑制了肠道蠕动，另一方面神经-内分泌系统的变化，特别是交感-肾上腺髓质系统的激活，使血液中儿茶酚胺含量增加，进一步抑制胃肠平滑肌的运动，从而诱发DGE[13]。在临床工作中，医护人员应严密观察术后引流液颜色、量、性质等变化，一旦发现异常，应立即报告医师并协助处理，同时应加强引流管护理，避免导管堵塞、引流不畅等。(4)术后白蛋白，本研究显示术后白蛋白水平≥35 g/L DGE 发生率低于＜35 g/L 患者，表明术后白蛋白水平可影响DGE的发生。这主要是因为低水平白蛋白可影响吻合口的愈合，诱导DGE的出现。对于白蛋白水平较低患者应及时发现并纠正白蛋白水平[14]。(5)HAMD得分，PD患者多伴有较大的心理压力，精神始终处于高度紧张状态，诱导出现心理应激反应。不良的心理状态可诱发胃肠神经紊乱，使神经元细胞模式无法释放乙酰胆碱，进而造成DGE。在临床工作中，医护人员应加强与患者的沟通，及时评估患者心理状况，通过为患者进行心理疏导、疾病健康教育等为患者树立疾病自信心。(5)糖尿病，高伟等[15]研究显示，糖尿病为术后DGE发生的独立危险因素。本研究中，糖尿病患者DGE发生率明显高于非糖尿病患者，表明糖尿病可影响DGE的发生。糖尿病患者血糖较高，高浓度的血糖易对植物神经造成损伤，引发内分泌紊乱，诱发胃肠运动障碍，另外，手术作为一种应激源，机体于应激状态下易分泌大量胰高血糖素，促进分解代谢，糖尿病患者术后更易出现高血糖，进而影响胃排空[16]。因此，临床糖尿病患者应更加注重血糖监测并及时予以干预。

综上所述，PD术中运用PG吻合更有利于减少并发症的发生，缩短住院时间，促进疾病预后，同时通过对术后DGE的相关因素分析，发现年龄、吻合方式、术后并发症、术后白蛋白水平、HAMD 得分及糖尿病均为DGE发生分危险因素，通过以上因素可早期识别高位DGE患者，及时给予干预。