STA-MCA+EDMS和EDAMS血管融合术治疗烟雾病的疗效比较研究

孙娴，王培丽，崔圆元

复旦大学附属华山医院东院神经外科，上海 201206

烟雾病是大脑底部颈内动脉的慢性和渐进性狭窄[1]，动脉壁变厚，使血管内径变窄，缩小最终可导致完全阻塞和中风[2]。为改善动脉狭窄，大脑产生侧支血管，其可为大脑输送血液[3-4]。烟雾病可影响大脑两侧血液运输，并且常伴有动脉瘤，其症状首先出现缺血性中风、出血性中风或小中风，从而阻塞中断了载氧血液流向大脑[5-6]。当微小血管破裂并将血液泄漏到大脑中时，会导致出血性中风[7]。脑-硬脑膜-肌肉-血管融合术(STA-MCA+EDMS)、脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(EDAMS)等间接旁路能够利用人工接触到大脑内侧血管分支吻合系统等侧支循环系统，进一步形成毛细血管，从而建立侧支循环[8]。鉴于此，有学者提出将STA-MCA与EDMS联用，它在改善脑部缺血情况的同时，手术的安全性也能得到进一步提高，临床使用价值较高[9]。本研究采用STA-MCA+EDMS和EDAMS血管融合术治疗烟雾病患者，以评估两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2022 年1 月复旦大学附属华山医院东院神经外科收治的92 例烟雾病患者作为研究对象。纳入标准：(1)在磁共振血管成像上表现为细小的异常血管影；(2)在磁共振成像上表现为流空现象；(3)血管造影显示双侧颈内动脉虹吸段，伴脑底异常血管网[10]。排除标准：(1)镰状细胞性贫血或者动脉硬化等疾病造成的烟雾现象；(2)大面积脑梗死、颅内占位及脑出血者；(3)中、高密度皮质微血管者；(4)合并恶性肿瘤者。按照随机数表法将患者分为观察组(应用STA-MCA+EDMS 术)和对照组(应用EDAMS 术)，每组46 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经复旦大学附属华山医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及期家属均自愿签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 手术方法

1.2.1 对照组 该组患者应用EDAMS术。使用软垫垫高身体肩部；仔细分离颞浅动脉，同时保留血管两侧0.5 cm 左右的结缔组织瓣；沿其两侧切开硬膜，以分叶状、放射状剪开硬膜，翻折使硬膜外层贴敷于脑表面；邻接处缝合固定并与硬膜缝合：回纳骨瓣时，于颞肌根部处磨开少许，以保证颞肌血供，且避免血管折叠，复位固定骨瓣，逐层关闭切口。

1.2.2 观察组 该组患者应用STA-MCA+EDMS术。给予患者全身麻醉，并取其仰卧位，使用软垫垫高身体肩部。行扩大翼点入路开颅，然后剥离颞浅动脉主干。选取大脑中动脉的M3～M4 段与颞浅动脉相当的血管作为受体动脉。阻断夹临时夹闭颞浅动脉近侧端及受体动脉两端，在显微镜下剪开颞浅动脉末端及受体动脉侧壁，翻转硬膜，颞肌贴敷于大脑表面，缝合硬膜与颞肌周围。

1.3 观察指标与评价方法 (1)术后评估两组患者的疗效：①显效：脑缺血发作的次数减少；②有效：TIA发作次数略微减少；③无效：患者出现病情恶化。(2)神经功能：于术后1 d和3个月采用改良rankin评分法[12]评价两组患者神经功能恢复情况，评分越低，患者神经功能恢复越好。(3)脑血流量、脉压及血流峰值[13]：术前以及术后3 个月使用经颅多普勒超声(KJ-2V8 超声经颅多普勒超声血流分析仪，德国DWL公司)测量脑血流量、脉压及血流峰值。(4)认知功能：于术前3 d 及术后1 周采用简易精神状态检查量表(MMSE)[14]、蒙特利尔认知评估量表(MOCA)[15]评估两组患者的认知功能。MMSE评分与MOCA评分越低，患者认知功能越差。(5)术后并发症[16]：比较两组患者术后的心律失常、肾功能衰竭、术后感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0 统计软件分析数据。计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为93.47%，明显高于对照组的76.09%，差异有统计学意义(χ2=5.392，P=0.020＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups(n)

2.2 两组患者手术前后的神经功能恢复情况比较 术后3 个月，两组患者的改良Rankin 评分均低于术前，且观察组患者术后的改良Rankin评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的改良Rankin评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of modified Rankin scores before and after surgery between the two groups(±s,points)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before operation,aP＜0.05.

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2.3 两组患者手术前后的脑血流量、脉压及血流峰值比较 术后3个月，两组患者的脑血流量、脉压及血流峰值均高于术前，且观察组患者的脑血流量、脉压、血流峰值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的脑血流量、脉压及血流峰值比较(±s)Table 4 Comparison of cerebral blood flow,pulse pressure,and peak blood flow before and after operation between the two groups(±s)

表4 两组患者手术前后的脑血流量、脉压及血流峰值比较(±s)Table 4 Comparison of cerebral blood flow,pulse pressure,and peak blood flow before and after operation between the two groups(±s)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。Note:Compared with that in this group before operation,aP＜0.05.1 mmHg=0.133 kPa.

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2.4 两组患者手术前后的认知功能评分比较 术后1 周，两组患者MMSE 得分、MOCA 得分均高于术前，且观察组MMSE得分、MOCA得分高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的认知功能比较(±s，分)Table 5 Comparison of cognitive function before and after operation between the two groups(±s,points)

表5 两组患者手术前后的认知功能比较(±s，分)Table 5 Comparison of cognitive function before and after operation between the two groups(±s,points)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before operation,aP＜0.05.

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2.5 两组患者的术后并发症比较 观察组患者术后心律失常、肾功能衰竭、术后感染的发生率明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的术后并发症比较[例(%)]Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

目前认为烟雾病可能易发生在有遗传缺陷的特定个体中[17-18]。过去，一些疾病如儿童扁桃体炎、结膜炎、中耳炎、支气管炎以及其他头和颈部感染被认为是此病的诱因[19]。药物治疗包括抗凝药、抗惊厥药[20]。治疗方案非手术治疗，其主要采用药物治疗，但是通常只能起到缓解脑部缺血的状况。而手术治疗主要是指外科治疗，用颅内外血管吻合术等术式重建血运，改善预后[21]。其中STA-MCA+EDMS 等直接联合间接术可为患者建立有效侧支循环，使缺血区域脑血供充分，对于减轻血管重建血流动力学压力也有重要意义，达到迅速且长久恢复患者脑血管作用。鉴于此，本文STA-MCA+EDMS 和EDAMS 血管融合术治疗烟雾病患者，以评估两种术式临床疗效。

本研究结果显示，观察组患者显效率为67.39%，高于对照组的43.48%，提示STA-MCA+EDMS 对于患者的治疗效果以及改善近期预后好于EDAMS，与谢兰军等[22]的研究结果相吻合。考虑原因为同时STA-MCA+EDMS 可改善脑血流，促进神经功能改善，且能够使患者减少术中出血，尽快恢复[23]；同时可以减少副作用，因而神经功能恢复速度更快，因此STA-MCA+EDMS 可以更好的改善患者的Rankin 评分。同时STA-MCA+EDMS 术后能够迅速缓解脑缺血缺氧状态，从而减少低氧血症产生的毒性代谢产物，减轻神经元及脑细胞损伤，使脑细胞能量代谢得以改善。

本研究结果显示，观察组改良Rankin评分低于对照组患者，提示STA-MCA+EDMS 能够改善患者神经功能。考虑其原因为STA-MCA+EDMS 通过手术建立的侧支循环能有效的预防脑底血管异常导致的脑出血，使异常的脑血流重新分配，同时可改善脑组织缺血缺氧状态，从而有效改善神经功能[24-25]。同时骨瓣的设计没有损害烟雾病患者脑膜中动脉的主干和分支正常的血供状态，使得颞肌与吻合侧脑表面得到充分贴敷，利用脑膜中动脉网和颞深动脉网作为间接手术的血管，降低了对患者的脑部血管的损害，从而改善了神经功能。

本研究结果显示，观察组脑血流量、脉压、血流峰值均高于对照组患者，提示STA-MCA+EDMS 血管融合术能够改善患者脑部血流状态。考虑其原因为STA-MCA+EDMS血管融合术能促进血流量及血容量恢复，增加毛细血管压力，使血流速度加快，血流通过脑组织供血区时间缩短，从而有效改善烟雾病脑缺血的供血情况[26-27]。同时STA-MCA+EDMS 血管融合术通过迅速建立烟雾病患者颅内外的血液循环，及时解除了其脑组织缺血缺氧造成的功能性障碍；并采用持续建立侧支循环的手术方式，以达到充分利用颈外动脉系统血供，使脑血流量、脉压、血流峰值得到显著改善。

本研究结果显示，观察组MMSE、MOCA 得分均高于对照组，提示STA-MCA+EDMS 可以更好的提高患者术后的脑血流灌注，可以更好的改善患者的神经功能。考虑原因为STA-MCA+EDMS 是以颖浅动脉作为供体血管，使患者脑血供得以恢复[28]。同时其能最大限度利用颈外动脉系统血供，降低烟雾血管压力，减少出血风险，改善神经功能。故而，观察组患者术后脑血流量、脉压以及血流峰值均高于对照组[29-30]。

本研究结果显示，观察组术后各项并发症发生率低于对照组患者，提示STA-MCA+EDMS血管融合术安全性较高。考虑其原因为STA-MCA+EDMS 血管融合术操作简单，而且创伤小、风险小，可有效改善前循环的血液供应，改善患者病情[31]。同时STA-MCA+EDMS 血管融合术可修复烟雾病患者颅内外的血管，减少异常分支的存在，改善微循环，从而减少再出血，以降低心律失常、肾功能衰竭、术后感染等并发症的发生。

综上所述，STA-MCA+EDMS 治疗烟雾病能够改善患者改良Rankin 评分、MMSE 评分和MOCA 评分，提升脑部血流量，减少术后并发症，临床应用效果显著。