三位一体护理结合改良引导认知训练在脑梗死血管性认知障碍病人中的应用

李海兰,范 琳,吴玉琴

南京医科大学附属泰州人民医院,江苏225300

血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment,VCI)是指脑血管疾病发病后血管狭窄或闭塞导致脑血流不足所致的认知功能衰退现象,为脑梗死病人常见并发症,临床以言语失调、认知障碍、执行力减弱伴抑郁、冷漠等精神症状为主要表现[1]。认知康复是改善VCI病人认知功能或表现的主要治疗措施,但既往临床采取的认知康复训练多缺乏系统性和针对性,且多数病人在居家期间出现护理断层及依从性降低现象,导致康复疗效难以保障[2]。三位一体护理是以病人为中心,通过医院、社区及家庭三方相互合作、密切交流,为病人提供线上及线下无缝隙专业护理服务,实现护理整体性、个体性及连续性的护理模式,在高血压、糖尿病等慢性疾病居家康复领域具有明显成效[3]。改良引导认知训练是在常规训练基础上,结合个体差异和情况,并综合多种与认知训练相关的项目制定全方位训练计划,以促进病人整体康复进程[4]。为保障脑梗死VCI病人康复的针对性和连续性,本研究将对其应用三位一体护理联合改良认知训练进行干预,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采用便利抽样法选取本院2020年12月—2022年12月100例脑梗死VCI病人为研究对象。采用随机数字表法分为对照组和试验组,各50例。纳入标准:1)年龄34～75岁;2)经CT或核磁共振(MRI)确诊为脑梗死,且蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale,MoCA)<26分;3)首次发病者;4)认知功能损害与血管病有关;5)病人知情并自愿参与本研究。排除标准:1)严重肝、肾损害等并发症;2)合并恶性肿瘤者;3)无法配合治疗或检查者。对照组,男24例,女26例;年龄34～75(58.58±2.04)岁;文化程度:初中以下26例,高中及以上24例;美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分:重度16例,中度20例,轻度14例。试验组,男22例,女28例;年龄38～78(59.19±1.96)岁;文化程度:初中以下28例,高中及以上22例;NIHSS评分:重度14例,中度22例,轻度14例。两组病人基本资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。本研究已获得我院医学伦理委员会批准,审批号:23500801。

1.2 干预方法

两组病人均接受常规药物治疗(如降压药、降血脂药物、神经营养药物等)及物理治疗(如日常生活训练、平衡训练、运动控制和学习等,每天1次,每次40 min,每周训练5 d)。对照组实施常规护理和传统认知训练。常规护理包括入院健康教育、住院康复引导和心理护理,出院后通过电话随访掌握康复情况和训练情况,并告知病人定时复查。传统认知训练包括:1)命名训练,识别生活用品卡片;2)倒数计数,从10～0计数;3)倒数星期,从星期日倒数至星期一;4)识别颜色数字卡片;5)计算100以内随机加减运算。每次训练时间为30 min,每天1次,每周6次,共8周。试验组实施三位一体护理及改良引导认知训练模式,具体如下。

1.2.1 改良引导认知训练

1.2.1.1 制定训练方案

该方案以现存认知问题为导向,首先依据MoCA对病人认知功能和缺损情况进行现状评定,并将病人认知障碍维度划分为视空间障碍、命名和执行障碍、注意力和计算力障碍、语言障碍、抽象能力障碍、记忆力障碍、定向力障碍8个方面。最后在查阅相关文献[5-6]基础上,分析各维度障碍的特点、表现,参考既往学者[7]的研究,将传统认知训练项目进行改良,制定各维度认知缺损病人相适宜的训练内容,具体见表1。

表1 改良引导认知训练方案

1.2.1.2 具体实施

干预前根据MoCA评估结果明确病人当前存在的认知障碍维度和表现,开展相应的训练项目,训练于每天午饭后30 min进行,持续8周。具体干预方法:1)视觉追踪,将1～20在纸上随意书写,让病人将数字按大到小的顺序连线;2)迷宫游戏,出示多条杂乱的道路,让病人找出正确起点到终点的道路;3)拼图游戏,出示1张由12张小卡片组成的拼图,拼图图案包括景物、人物、动物,打乱后让病人复原拼图,完成画面;4)看图识物,出示相应图片,内容可涵盖动物、食物、风景、物品等,让病人说出图片中实物的名字;5)短文复述,给病人读1个100字左右的故事后,让病人回想故事并复述内容;6)画钟训练,引导病人将训练者告知的时间用钟表形式画出来;7)模拟超市购物,引导病人说出附近的超市地点,并描述路线图,告知所购买物品价格,让病人想象去购买物品、付钱、计算花费和找零的场景。8)识物分类,出示涵盖生活用品、食物、衣物、动物、人物等的图片,打乱图片顺序,让病人说出图片名字并按照类别进行分类。

1.2.2 三位一体护理模式

在查阅文献[8]的基础上对脑梗死VCI病人居家康复护理、认知训练依从性相关因素进行归纳分析,最后结合现况调查结果,贯穿三位一体护理核心要点,制定涵盖医院-社区-家庭等层面的一体化护理内容,具体如下。

1.2.2.1 医院

1)健康教育:在医院多媒体大厅通过集体讲座形式进行,时间为30 min,其中音乐放松5 min,知识教学20 min,体验分享5 min。2)音乐放松:将生活风景、运动锻炼、活动娱乐等图片制定成多媒体片段,并配以文字“生命在于运动”“笑一笑十年少,一天三笑容颜俏”,结合愉悦风格的背景音乐,采用感受式音乐介入法,现场播放并指导病人欣赏。3)知识教学:通过图文结合形式为病人讲解疾病知识,包括脑梗死发病原因、脑梗死后VCI表现、治疗和预防、认知功能训练的项目、流程和作用、坚持训练的重要性和注意事项、血压与血糖控制的重要性、随访项目和意义。4)体验分享:挑选10例病人进行1 min课程感想、体会的分享,并引导病人提出相关建议,由护士总结。5)出院准备:制作院外康复指导手册,该手册内容包含认知训练的所有项目、训练工具准备的介绍(物品、图片、文字)、饮食、环境安全指导、用药等方面,于出院时发放,并提供相应知识讲解和指导。随后与社区服务中心建立联系,将病人病情资料详细传输,让社区服务中心与医院进行无缝衔接,与社区护理人员完成病人档案、信息、康复情况和病情、认知功能训练进度的对接。

1.2.2.2 社区

社区医护人员收到病人档案后,制定详细社区随访计划,内容为:每周进行家庭访视,按照诺丁斯关怀理论[9]核心内容(榜样对话-实践过程-认可)对病人进行一对一交谈,掌握病人居家训练期间现存问题,共同探讨对策,保障病人居家康复持续性和有效性,谈话内容见表2。

表2 社区医护人员与病人居家康复谈话内容

1.2.2.3 家庭

选取1名家庭协管员(与病人关系亲近且配合力和理解力良好),出院时对病人家庭协管员进行同步教育,培训并考核固定照顾者,并发放认知功能训练项目记录单,分别记录病人每周训练项目、时间、病人主观感受和情绪反馈,督促其完成相应居家护理项目和训练事项,内容有:1)定期(每周3次)引导病人回忆既往印象深刻的事情并引导其记录于日记本上。2)在病人手机设定服药、训练等事件闹钟,并于2周后逐渐减少闹钟频率,提高病人记忆任务的难度。3)每日引导病人完成手工操作训练,如拼图、捡玻璃球等,由易到难。4)病情允许下,鼓励病人做些日常家务劳动,如扫地、擦桌子、晒衣服等,提高生活自理能力。

1.3 观察指标

1)采用NIHSS[10]与生活能力量表(Barthel)[11]评价两组干预前、干预8周后神经功能与生活功能缺损程度。NIHSS包括7个维度,总分0～42分,分值越高代表病人神经功能受损情况越重。量表Cronbach′s α系数为0.74。Barthel由10个条目组成,满分100分,分值越高表明生活能力越好。量表Cronbach′s α系数为0.76。2)干预前、干预8周后采用MoCA[12]和简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]进行认知功能评定,MoCA包括视空间能力、执行能力、命名能力、注意力和计算力、语言能力、抽象能力、记忆力、定向力8个维度,总分30分,得分越高表明认知功能越好。量表Cronbach′s α系数为0.89。MMSE由记忆力、回忆能力、注意力和计算力、定向力、语言能力组成,总分0～30分,得分越高表明认知功能越好。量表Cronbach′s α系数为0.80。3)采用脑卒中病人生活质量评定表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)[14]评定两组干预8周后生活质量,该量表包括5个维度,共24个条目,总分100分,分数越高表示生活质量越好。量表Cronbach′s α系数为0.88。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组神经功能和生活能力比较(见表3)

表3 两组神经功能与生活能力比较 单位:分

2.2 两组认知功能比较(见表4)

表4 两组认知功能比较 单位:分

2.3 两组SS-QOL评分比较(见表5)

表5 两组SS-QOL评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 三位一体护理结合改良引导认知训练对脑梗死VCI病人认知功能的影响

VCI病理机制主要为脑梗死导致的脑损伤和神经元缺失,是病人介于轻度认知障碍和痴呆发展的过程,属于脑梗死病人中普遍且可逆转的并发症类型[15]。既往研究发现,VCI具有很高的致痴呆率,在康复早期注重并发症的预防和早期康复训练对延缓疾病进展,改善认知功能具有较高可行性[16]。本研究对两组病人分别实施常规护理、传统认知训练和三位一体护理结合改良引导认知训练,结果显示,试验组MoCA、MMSE评分均高于对照组(P<0.05),表明三位一体护理结合改良引导认知训练具有更为明显的优势。分析原因为:传统认知功能训练内容形式单一且针对性差,常因病人个体需求和认知差异而影响康复效果,同时出院后的康复依从性难以追踪,对病人长期认知康复存在阻碍。而本研究中改良引导认知训练是以病人个体情况、认知受损程度及维度为依据,针对病人具体损害的认知区域和特征制定更具有针对性的个体化训练内容,使病人认知功能各维度得到精准性康复。此外,脑梗死病人因脑功能受损,其信息处理能力和注意力也较弱,学习接受能力较差。因此,本研究干预方案针对中枢神经系统根源问题进行直接干预还能增加康复效率,使病人在反复训练中逐渐恢复功能并重点改善该项功能。而三位一体护理通过将医院内护理服务延伸至社区及家庭,对病人护理进行一体化管理,充分调动医院医护人员、家庭照护者及社区医护人员主观能动性,对保障病人康复有效性和持续性具有重要作用[17]。

3.2 三位一体护理结合改良引导认知训练对脑梗死VCI病人神经功能、生活能力和生活质量的影响

脑梗死神经功能缺损是脑缺血后神经元损伤的体现,重塑神经功能,改善肢体功能,提升其生活质量作为临床病人康复期基本目标。本研究结果显示,试验组NIHSS评分低于对照组,Barthel评分及SS-QOL评分高于对照组(P<0.05)。分析其原因为:本研究改良引导认知训练根据病人各功能障碍特点制定详细的康复计划,能增强大脑皮层的细胞活性,增强中枢神经系统功能,加快受损神经细胞的修复,促进皮质功能重建,有效阻止损伤后功能障碍区的扩大并提高神经系统的兴奋性和灵敏性[18]。同时认知训练中还涉及日常生活环节,通过不断训练能有效提升其日常生活的适应性与独立能力。此外三位一体护理的具体实施中,医院内健康教育能有效帮助病人掌握认知训练知识,激发居家康复训练的信心,有效提升病人自我管理能力,增强病人康复积极性。社区护理侧重于在社区医疗机构基础上,组织医护人员对病人完成出院后生理、心理干预,以促进病人良好心理状态和自我效能的维持。而家庭护理是借助病人亲属力量将医院和社区卫生服务延伸至日常生活,实现无间断、无缝隙护理,进而改善病人整体生活质量。

4 小结

脑梗死VCI病人发病后中枢神经系统和认知状态仍具有重塑与恢复的可能,抓住康复时机经合理训练与精心调护可有效促进改善疗效。本研究改良引导认知训练能有效修复或重组受损的大脑回路,进而恢复认知技能,促进神经系统和生活能力的改善,且融合三位一体护理模式后,能使康复训练的有效性和连贯性得到保障,进而提升康复效果,可作为病人延续性康复与构建和谐医患关系的重要途径。然而本研究因资源有限,干预时间和周期较短,缺乏对病人远期效果评价和追踪,未来还将延长干预时间并纳入更多样本量进行研究,为本研究结果提供更多依据。