家属参与式个案管理对一氧化碳中毒病人认知和平衡功能的干预效果

李春辉,唐惠艳*,李 颖,郑 伟,项倩妹

1.华北理工大学,河北063210;2.唐山工人医院;3.唐山市妇幼保健院

一氧化碳(carbon monoxide,CO)为无色、无臭、无刺激性的窒息性气体[1],常因含碳物质燃烧不充分、防护不当或意外泄漏同时存在通风不良的情况下发生中毒,CO中毒是常见的有害气体中毒及中毒死亡原因[2]。CO中毒会出现认知水平下降、平衡功能障碍、生活自理能力下降等不良影响[3-4],且护理涵盖内容多,涉及多学科,需要专业并全面的健康指导。而个案管理(case management,CM)是多学科共同参与的照护方式,通常由医疗团队来履行,为连续性照护的一种护理管理模式,推动护理管理模式朝积极性、支持性的方向发展[5]。个案管理模式已经在新型冠状病毒感染[6]、癌症[7]、乳腺专科[8]、心脏康复[9]等领域广泛应用。但未检索到其在CO中毒病人中进行应用,且目前尚缺乏科学规范的CO中毒病人个案管理护理方案。因此,本研究通过德尔菲法构建CO中毒病人家属参与式个案管理方案,并探讨家属参与式个案管理模式在CO中毒病人认知功能和平衡功能中的应用效果,探究其在CO中毒病人康复护理中的适用性,为CO中毒病人的康复护理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取河北省唐山市工人医院急诊内科病区收治的CO中毒病人为研究对象。纳入标准:1)符合《CO中毒迟发性脑病诊断与治疗中国专家共识》[10]中CO中毒诊断标准;2)蒙特利尔认知功能评分(MoCA)<26分为认知功能障碍,若病人的教育年限<12年,则MoCA<27分为认知障碍[11];3)病人碳氧血红蛋白(COHb)≤40%的轻中度中毒病人[12];4)年龄18～80岁;5)家属和病人知情同意,并自愿参与研究;6)主要照顾者为配偶、子女或兄弟姐妹并与其生活在一起,会使用智能手机的微信功能。排除标准:1)病人有严重视、听、语言障碍;2)既往或目前合并有代谢性或变异性神经系统疾病;3)有平衡障碍疾病的家族史(如帕金森病、舞蹈症等);4)既往有脑外伤、脑卒中病史。脱落标准:1)家属或病人未按照规定的康复计划对病人进行康复训练;2)治疗过程中病人突发病情加重或者意外事件不能进行试验者;3)资料不全或无法继续治疗的病人;4)试验过程中更换家属、家属或病人主动退出者。

采用两样本均数比较所需样本含量计算所需样本量为66例,考虑20%失访率,最后确定样本量为80例。因本研究CO中毒病人收治于同一急诊内科病区且同时进行高压氧舱治疗,为避免试验组和对照组干预措施的沾染,采用非同期对照的方式进行分组,选取2021年10月1日—12月31日收治的CO中毒病人(40例)为对照组,选取2022年1月1日—3月31日收治的CO中毒病人(40例)为试验组。所有研究对象均知情同意,且签署知情同意书。

1.2 研究方法

对照组采用常规的护理措施,首先,评估病人认知功能、平衡功能,采用床旁指导和健康手册的形式对病人和家属进行疾病教育,康复治疗师对病人进行康复指导,病人和家属掌握康复训练方法后自行训练,出院前邀请病人和家属加入常规院外延续性随访微信群,出院后每周2次在微信群中发送健康教育和出院随访等。试验组在对照组基础上实施家属参与式个案管理,具体如下。

1.2.1 组建个案管理多学科团队

团队成员由急诊内科病房主任、护士长、医生、责任护士、康复治疗师、研究者组成。团队成员要求本科及以上学历、中级及以上职称、从事本专业工作10年及以上。设立CO中毒个案管理师岗位。

1.2.2 个案管理师岗位资质和选择

个案管理师是个案管理的核心人物[13],需要为病人提供从入院至出院全程管理、连续性的照顾及信息支持。因此,要求个案管理师必须具备CO中毒相关的专业知识、临床工作经验和协调沟通能力。综合各项研究和本科室特点,最终制定个案管理师的资质条件:1)从事CO中毒临床护理10年以上;2)本科及以上学历;3)取得急诊内科专科护士资格证书;4)对个案管理充满积极性。根据以上条件,最终确定1名专科护士兼任,并完成个案管理相关内容的培训。

1.2.3 个案管理师的工作职责及内容

个案管理师的主要职责:1)建立病人个人档案,包括人口社会学资料和临床资料;2)病人治疗护理全过程的管理,及时评估病人的认知和平衡功能恢复情况,并及时对原计划做出调整,每周组织病人和家属参加健康知识讲座,参加每周小组团队讨论及查房,持续追踪病人的病情及康复情况;3)负责多部门多学科及与病人和家属的协调,必要时组织多学科团队讨论;4)定期组织健康讲座和咨询,讲解疾病和治疗相关知识,讲解康复护理相关知识,并对病人和家属进行心理指导;5)延续护理,出院后定期电话或微信随访病人,定期在微信群中发布相关知识。

1.2.4 家属参与式个案管理方案的制定与实施

本研究以美国个案管理协会发布的《个案管理实施标准》和《个案管理师职责》为理论基础,通过查阅文献和团队讨论,形成CO中毒病人家属参与式个案管理方案的初稿。采用德尔菲法,经过2轮专家函询,最终形成方案终稿。具体内容如下。

1.2.4.1 收案:纳入研究对象

严格按照纳入和排除标准甄选研究对象,对收案的研究对象说明研究的目的、意义、干预方法、干预时间,在家属和病人自愿同意的情况下签署知情同意书,建立个案管理手册,留下联系方式,加入微信群。

1.2.4.2 评估:对病人和家属进行全面评估,明确早期康复的需求

评估的主要形式为填写问卷,填写一般资料问卷、MoCA量表、Brunel平衡量表,以明确病人的认知功能和平衡功能,为下一步制定计划提供依据;评估病人存在的护理问题及康复的重点;评估病人和家属对疾病诊疗知识的需求及其心理状况。

1.2.4.3 计划:为病人制定康复计划

1)院内康复计划主要包括:责任护士和个案管理师对病人和家属进行常规的护理和健康教育;个案管理师对病人和家属开展疾病知识讲座;团队成员与家属共同制定康复计划并执行;团队成员每周一对病人进行再评估,与家属重新制定下周的个案管理计划;团队成员在病人出院前对其再次评估,制定出院后的个案管理计划。2)院外康复计划主要包括:个案管理师每周2次进行微信健康知识推送,持续至出院后2个月;个案管理师对病人进行持续的跟踪和督促,给予相应的健康指导和心理指导,病人或家属每周微信上传康复计划卡片,若有问题及时解决;告知病人来院复查的时间和注意事项。

1.2.4.4 实施:实施制定的院内和院外计划

1)院内计划主要包括:责任护士和个案管理师在病人入院时、交接班时、巡视病房时对病人和家属进行药物、用氧安全、饮食指导、休息、活动、睡眠等的健康教育;责任护士和个案管理师对病人存在的和潜在的护理问题进行评估,主要包括认知功能、平衡功能、迟发性脑病等,并给予相应的护理措施;个案管理师每周四16:00～17:00在示教室开展知识培训,主要包括《CO中毒相关知识》《高压氧舱相关知识》和《CO中毒康复指导》,培训结束后对家属进行考核,确保家属完全掌握康复内容;根据MoCA量表评价结果,找出认知障碍的维度,进行相应受损维度的训练[14],见表1。根据Brunel平衡量表评价结果,对病人进行平衡功能的训练,包括肢体的摆放、主动及被动关节活动训练、抗阻训练、坐位及站位平衡训练、步行训练和上下楼梯训练,每周5～7次,每次30～40 min,并把训练项目和时间填写在康复计划卡上,家属配合病人共同完成训练项目;责任护士每天查看病人康复计划实施情况,并解决病人和家属遇到的问题,团队成员每周一对病人上周的康复情况进行总结,并与家属共同制定本周的康复计划;责任护士、管床医生或个案管理师对病人和家属进行出院指导,告知合理健康的饮食、充足的睡眠、戒烟限酒的重要性,并按康复计划每天进行康复训练,以及告知来院复查的时间及流程。2)院外计划的实施主要包括:微信健康教育,通过微信群进行健康教育,每周发放3个相关内容,主要包括CO中毒的预防及急救、社区运动康复、CO中毒迟发性脑病、病例分享、健康百科、有害气体中毒相关知识;病人或家属每周日微信上传康复计划卡片,组织病人在微信群分享心得,相互促进,增加同伴支持;电话随访,出院后1个月内每2周电话随访1次,1个月后,每4周电话随访1次,随访内容包括康复锻炼情况及复查相关事宜。

表1 认知康复训练内容

1.2.4.5 评价:持续追踪计划实施情况

家属或病人每天记录康复训练的时间、项目,个案小组成员评价个案实施情况,研究者将病人的康复训练情况记录在个人管理手册。

1.2.4.6 反馈:监测家属和病人,及时反馈

通过每周日发送到群里的康复训练卡,对病人的康复效果进行监督,对不积极的家属和病人给予及时的督促,确保按计划完成。在干预1个月复查时,携带填好的康复计划卡,并再次填写MoCA量表、Brunel平衡量表,根据病人的认知和平衡康复情况,对原计划进行调整,制订新的计划。

1.2.4.7 结案:对干预现状再次评估

于干预3个月末病人复查时,携带填好的康复计划卡,并再次填写MoCA量表、Brunel平衡量表,收集病人的各项评价指标,结束干预,结案。

1.3 评价工具

在干预前收集病人的一般资料、MoCA量表和Brunel平衡量表得分,同时分别在干预1个月末及干预3个月末采用MoCA量表和Brunel平衡量表进行评价。

1.3.1 一般资料调查表

病人的一般资料调查表包括病人的社会人口学资料和疾病相关资料2部分内容,社会人口学资料包括性别、年龄、居住环境、医疗费用支付方式等;疾病相关资料包括吸烟史、饮酒史、既往史、CO中毒程度等。照顾者信息调查主要包括年龄、性别、与病人关系。

1.3.2 MoCA

MoCA由加拿大Nasreddine等[15]制定,2007年我国王炜等[16]将其译成中文版,量表共涵盖注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力8个认知领域,共11个检查条目,总分30分,得分越低,认知功能越差,MoCA评分<26分,说明病人有认知功能损害(接受文化教育时间<12年,总分加1分)[4]。重测信度为0.86,Cronbach′s α系数为0.82,具有较好的信度和效度。目前,该量表主要用于老年人和脑卒中病人认知功能障碍的测评[16]。

1.3.3 Brunel平衡量表

Brunel平衡量表是由布鲁内尔大学设计,中山医院引进并翻译测评脑卒中病人动态平衡功能状况的量表。该量表各领域及总分的重测信度和同质性信度均高于0.8。该量表包括坐位平衡(3个条目)、站位平衡(3个条目)和行走平衡(6个条目)三大领域,共12个条目。条目由易到难递进,从病人能力可达到的某条目开始评估,当其不能通过某条目时,评估结束。每个条目有3次通过机会,每个条目通过得1分,不通过得0分,总分12分[17]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

本研究中对照组和试验组各脱落3例,对照组因失去联系退出研究2例,因并发迟发性脑病再次入院脱落1例;试验组因时间负担退出研究1例,因更换家属脱落1例,去外地退出1例。因此,纳入分析的样本量各37例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表2。

表2 两组一般资料比较

2.2 两组MoCA评分比较(见表3)

表3 两组MoCA评分比较 单位:分

2.3 两组Brunel平衡评分比较

两组不同时间点Brunel平衡评分组内两两比较,结果显示,两组干预1个月与干预前、干预3个月与干预前、干预3个月与干预1个月Brunel平衡评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),表明两组Brunel平衡评分随着时间的变化越来越好,见表4。两组Brunel平衡评分比较,见表5。

表4 两组Brunel平衡评分比较[M(P25,P75)] 单位:分

表5 两组不同时间点Brunel平衡评分组内两两比较

3 讨论

3.1 家属参与式个案管理能有效提高CO中毒病人的认知水平

认知功能障碍是由各种原因造成的语言、知觉、感觉、记忆等功能的损害[18],有15%～40%的CO中毒病人会出现长期的认知功能障碍[19],给家庭和社会造成了沉重的负担[20]。本研究结果显示,试验组MoCA评分高于本组干预前及对照组(P<0.05)。说明家属参与式个案管理模式的实施有利于提高病人的认知水平。分析原因可能是:首先,个案管理是一个持续的动态的过程[21],从病人入院即进行动态的评估,制定相应的训练计划,并对实施效果再次评估,通过反馈意见和实施效果重新制定新的、有针对性的、个性化的计划并实施,对病人认知功能的恢复有较好的促进作用。其次,家属在研究过程中起到了联络员的作用[7],家属的积极参与和配合,有利于个案管理师更准确地评估病人训练的情况,并与个案团队共同制定个性化的康复训练计划,家属参与还可以对病人的训练起到陪伴、督导、教育的作用,提高病人训练的依从性,帮助病人认知功能的恢复。最后,通过每周日微信上传认知训练卡,可以看到同伴训练情况来督促自身的训练,同时加强病友之间的交流和信息分享,促进自身认知功能的提高。

3.2 家属参与式个案管理可改善病人的平衡功能

急性CO中毒病人可能发生苍白球缺血坏死、脑白质脱髓鞘、大脑皮质局灶性功能障碍等病理改变[22],导致病人出现站立不能、步态不稳等运动功能失调的表现,严重影响病人的生活质量。本研究结果显示,两组干预后平衡功能较干预前有明显提高,干预1个月试验组平衡功能较对照组有明显提高(P<0.05),但干预3个月两组平衡功能比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明家属参与式个案管理在干预1个月提高了病人的平衡功能,但干预3个月效果不明显。分析原因可能是:首先,高压氧吸入10 d为1个疗程,2个疗程之间休息3 d,连续治疗2个疗程[23],本研究中病人住院时间大多为3周左右,在院期间依据病人的平衡功能受损情况实施家属参与式个案管理有助于提高病人的平衡功能,即1个月末试验组平衡功能优于对照组;其次,本研究纳入的研究对象为轻中度CO中毒病人,病人病情较轻、恢复快,干预3个月末两组病人平衡功能大多能达到正常水平;最后,病人出院后活动量增多,有利于平衡功能的恢复,导致两组病人3个月末平衡功能评分差异无统计学意义。

4 小结

家属参与式个案管理模式的核心是以病人为中心的整体护理[24],在护理过程中,通过家属参与,多学科团队进行动态评估,改善病人的认知功能和平衡功能,提高病人锻炼的依从性,增进病人和家属的亲情沟通。但因时间、人力和病例的局限,本研究只选取了1所医院住院的轻中度CO中毒病人,在未来可考虑开展多中心、大样本的CO中毒病人的随机对照研究,特别是针对重度CO中毒病人和CO中毒迟发性脑病病人,以评价家属参与式个案管理在CO中毒病人康复中的应用效果。