氯米帕明联合硝酸甘油激发直立倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断价值

黄敏虎,沈松林,蔡国才,唐 波

血管迷走性晕厥(vascular vagal syncope,VVS)是因全脑灌注不足而导致的短暂意识和体位性丧失,但可自发地完全恢复,且无神经系统后遗症[1]。由于现代人缺乏运动和健康饮食以及睡眠,VVS发病率高达66%,发病人群遍布各个年龄段,严重影响人们的生活水平[2]。目前医学上诊断VVS常采用倾斜试验(tilt table test,TTT),其又称直立倾斜试验(head-up tilt table test,HUTT),这种诊断方法被人们广泛接受,但关于VVS的精确病理生理学和对其的研究仍有许多问题[3]。HUTT可首先用于疑似VVS病人,如果是阴性再进一步进行氯米帕明激发试验,可提高检出率[4];硝酸甘油是一种内皮依赖性一氧化氮供体和血管扩张剂,已被证明可增加血管加压药依赖性脓毒性休克和VVS病人毛细血管密度和血流量,扩张外周血管[5],推测氯米帕明联合硝酸甘油激发HUTT可进一步提高阳性率等优点。但国内外尚无此研究,本研究旨在探讨VVS病人进行HUTT后再行氯米帕明联合硝酸甘油诱发是否可进一步提高阳性率,同时缩短其阳性反应时间,将其与单独使用氯米帕明和单独使用硝酸甘油的HUTT进行对比,分析其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年10月我院疑诊为VVS的病人120例,采用随机数字表法分为硝酸甘油激发HUTT组(试验1组)、氯米帕明激发HUTT组(试验2组)、氯米帕明联合硝酸甘油激发HUTT组(试验3组),每组40例。选取同期60名健康者,采用随机数字表法分为硝酸甘油激发HUTT组(对照1组)、氯米帕明激发HUTT组(对照2组)、氯米帕明联合硝酸甘油激发HUTT组(对照3组),每组20名。纳入标准:1)年龄18～70岁;2)无心脏功能障碍;3)至少1次晕厥发作史;4)无神经系统类疾病。排除标准:1)心房阻滞:2)预激及长、短QT综合征;3)神经系统类的疾病。所有受试者均知情同意且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 HUTT前准备

所有入选者行HUTT前停用任何对心血管活性、对神经功能有影响的药物。空腹12 h左右,08:00～10:00进行HUTT,在一个安静、灯光昏暗、温度舒适的房间中进行。在试验开始前至少20 min插入静脉输液管;采用带脚板支撑的电控倾斜桌;在整个测试过程中,密切监测血压、心率。试验过程中病人平卧约10 min后,迅速将床倾斜70°,每5 min测1次血压、心率,若出现阳性反应立即将倾斜床放回水平位,结束试验。若完成45 min基础试验,结果为阴性者,随机入组。

1.2.2 HUTT方法

1)硝酸甘油激发行HUTT:基础HUTT阴性者,300 μg硝酸甘油舌下含服后将床倾斜至70°,观察15 min,观察过程中若出现阳性反应,立即终止试验。最长持续时间为20 min。2)氯米帕明激发行HUTT:基础HUTT阴性者,休息5 min后缓慢注射氯米帕明5 mg/min后将床倾斜至70°,观察15 min,观察过程中若出现阳性反应,立即终止试验。最长持续时间为20 min。3)氯米帕明联合硝酸甘油激发HUTT:基础HUTT阴性者,休息5 min后缓慢注射氯米帕明5 mg/min后将床倾斜至70°,观察15 min,如为阴性,予以硝酸甘油激发HUTT,300 μg硝酸甘油舌下含服后,将床倾斜至70°,观察15 min,观察过程中若出现阳性反应,立即终止试验。最长持续时间为20 min。

1.2.3 HUTT阳性判断标准

符合以下1项及以上则为阳性:1)收缩压≤80 mmHg和舒张压≤50 mmHg;2)窦性心动速度过缓,心率<50次/min,窦性停搏≥3 s;3)暂时性脑室传导阻滞Ⅱ度及以上,临界和加速临界;4)心率突然下降20%以上[6]。

1.3 观察指标

比较各组HUTT后特异度、敏感度,阳性反应出现时间,心脏停搏、心动过缓、呕吐、恶心等并发症指标发生率等。对所有入选者行HUTT前5 min和试验结束时平卧位抽取5 mL静脉血,并测定各组血浆去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、肾素活性(renin activity,RA)、血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)、醛固酮(aldosterone,ALD)、催乳素(prolactin,PRL)、皮质醇(cortisol,Cor)。采取高效液相-电化学法测定NE;采取同位素放射免疫法测量RA、AngⅡ、ALD;采用化学发光法测定PRL、Cor。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组HUTT阳性率、诱发实验阳性率比较

试验1组诊断的阳性率为67.50%,试验2组诊断的阳性率为75.00%(30/40),试验3组诊断的阳性率为87.50%(35/40),试验1组诊断的阳性率高于对照1组,试验2组诊断的阳性率高于对照2组,试验3组诊断的阳性率高于对照3组,且诱发实验阳性的阳性率也高于HUTT阳性率,但差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 各组HUTT阳性率、诱发实验阳性率比较 单位:例(%)

2.2 各组阳性反应出现时间比较

试验1组阳性反应出现时间早于对照1组,试验2组阳性反应出现时间早于对照2组,试验3组阳性反应出现时间早于对照3组,试验3组阳性反应出现时间早于试验1组、试验2组,对照3组阳性反应出现时间早于对照1组、对照2组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 各组阳性反应出现时间比较(±s) 单位:min

2.3 各组并发症发生率比较

120例疑诊为VVS病人的并发症发生率为40.00%(48/120),高于健康者的20.00%(12/60),差异有统计学意义(χ2=6.669,P<0.05);试验3组并发症发生率低于试验1组、试验2组,对照3组并发症发生率低于对照1组、对照2组。详见表3。

表3 各组并发症发生率比较 单位:例(%)

2.4 各组HUTT试验前后NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平比较

各组试验后NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平均高于试验前,差异均有统计学意义(P<0.05);试验3组试验后NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平高于试验1组、试验2组。详见表4～表6。

表4 试验1组与对照1组NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平比较(±s)

表5 试验2组与对照2组NE、RA、AngⅡ、ALD和PRL、Aor水平比较(±s)

表6 试验3组与对照3组NE、RA、AngⅡ、ALD和PRL、Aor水平比较(±s)

2.5 ROC曲线分析氯米帕明联合硝酸甘油激发HUTT对VVS的诊断价值

ROC曲线分析显示,硝酸甘油、氯米帕明激发HUTT对VVS病人阳性的AUC分别为0.714,0.795,具有一定预测准确性。两者联合预测的AUC为0.817,预测准确性高于硝酸甘油和氯米帕明。详见表7、图1。

图1 硝酸甘油、氯米帕明及两者联合激发HUTT预测VVS的ROC曲线

表7 硝酸甘油、氯米帕明及两者联合激发HUTT对VVS的诊断效能

3 讨 论

晕厥是指病人在短时间突然失去意识,无法维持姿势张力,但自发完全恢复[7]。这是一种神经介导的晕厥,其中交感神经自主神经系统活动突然崩溃和迷走神经张力增加,导致血管舒张伴或不伴心动过缓[8]。尽管这种情况是良性的,但存在相关的发病率,3年内复发风险约为30%[9]。既往发作次数是复发的主要预测指标,也与生活质量直接相关[10]。因此,VVS严重影响病人的生活质量水平,尤其对于难治性病例。VVS是一种症状,可能与广泛的触发因素和个体疾病有关,例如外周血管收缩受损、脱水的遗传易感性,甚至感染因子引起的自主神经节解剖损伤[11]。VVS的发病机制尚不完全清楚,有一些理论可以解释其病因,但主要原因尚不清楚[12]。晕厥发作的典型诊断方法基于HUTT,在测试过程中,病人躺在可以倾斜为不同角度(60°～90°)的桌子上。尽管该程序自1986年以来一直使用,但尚未被接受为VVS的金标准诊断方法,很可能是由于其特异度和敏感度有限[13]。仰卧和倾斜位置的时间以及倾斜的角度都是精确定义的,但是一些临床医生根据自己的知识和经验进行倾斜测试。

基于基础倾斜试验阳性反应时间较长,存在误诊的可能性较大,故目前多采用药物激发试验缩短阳性反应时间,提高准确率,常用药物为氯米帕明和硝酸甘油。氯米帕明主要是通过抑制中枢神经系统中血清素的再摄取发挥作用[14]。硝酸甘油通过一氧化氮受体扩张外周血管,减少回心血量,还可以反射性地兴奋交感神经,使心率加快,心脏收缩力增强[15-16]。本研究中,氯米帕明激发试验60例,阳性37例,阳性率为61.67%;硝酸甘油激发试验60例,阳性31例,阳性率为51.67%;两者联合激发试验60例,阳性50例,阳性率为83.33%。氯米帕明联合硝酸甘油激发试验均提高了阳性率和缩短了阳性反应出现时间,并减少并发症的发生。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统是心血管系统的重要调节系统,在VVS病人进行HUTT检查时有明显的变化[17-18]。在本研究中,VVS病人氯米帕明联合硝酸甘油激发HUTT试验后NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平均高于单独使用氯米帕明或硝酸甘油激发HUTT。病人中枢性5-羟色胺(5-HT)在VVS发病机制中发挥重要作用,但中枢5-HT难以测定,在中缝核、下丘脑和垂体3个水平,5-HT1A受体均能刺激PRL和Cor释放[19-20]。NE、RA、AngⅡ、ALD和PRL、Cor水平均受HUTT的影响,人体处于立位时,下肢血流量增加,球旁细胞受血流量灌注减少的影响而分泌肾素,同时激活交感神经,进一步升高NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平,使得立位NE、RA、AngⅡ、ALD、PRL、Cor水平随肾素水平升高而升高。氯米帕明联合硝酸甘油激发HUTT是难治性VVS和反射性晕厥前期病人的一种有效和安全的诊断选择。在这种特定的临床背景下,还需要进一步的大型随机对照试验来推广这种诊断方法。

综上所述,氯米帕明联合硝酸甘油激发HUTT可有效诊断VVS病人,优于硝酸甘油、氯米帕明激发HUTT。