柔肝调神针刺法治疗脑卒中后认知障碍及对突触相关miRNAs表达的影响

彭天忠,黄学娣,林星镇,胡思彦,周 峰,袁 娟,况 欣,朱满华

脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指由急性脑血管病导致的病人认知功能受损,主要表现为理解能力下降、记忆力减退、执行能力下降和注意力不集中等症状。脑卒中后认知障碍包括从脑卒中后认知障碍非痴呆至脑卒中后痴呆的不同程度的认知障碍,流行病学研究表明其平均发病率为55.9%,其中3个月内发病率为56.6%[1],如果未及时治疗,严重影响脑卒中病人的各类功能恢复、生活质量及生存时间[2-3]。目前,脑卒中后认知障碍发病机制尚不明确,较普遍的观点认为脑卒中后脑损伤可致病人突触损伤而引起认知障碍[4]。研究证明,微小RNA(miRNAs)参与了突触可塑性的调节,或许与认知功能改善相关[5]。多年来,已证实柔肝调神针刺法能改善脑卒中后认知障碍病人的认知功能和日常生活能力等。为探讨柔肝调神针刺法治疗的作用机制,本研究观察其治疗脑卒中后认知障碍的临床疗效及对病人突触相关miRNAs表达的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月—2022年4月就诊于南昌市洪都中医院康复医学科确诊为脑卒中后认知障碍病人80例。按照就诊顺序将受试者按1∶1原则采用随机数字表法分为治疗组和对照组,两组性别、年龄、病程、脑卒中类型和教育程度等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经南昌市洪都中医院伦理委员会审核批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 诊断标准

脑卒中诊断依据2006年《中国脑血管病防治指南》[6],凡经过临床医师诊断或辅助检查CT、磁共振成像(MRI)和(或)磁共振血管成像(MRA)定位的,均可定性诊断脑卒中。认知障碍符合《中国痴呆与认知障碍诊治指南》[7]中认知障碍的诊断标准。

1.3 纳入标准

1)符合脑卒中诊断标准和认知障碍诊断标准;2)认知障碍由脑卒中继发,且病人视听力基本正常,可以配合完成神经心理学测试;3)蒙特利尔认知评价量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)得分<26分[8];4)年龄45～75岁;5)脑卒中病程14 ～180 d;6)病人自愿参与本课题研究,且知情同意并签署同意书者。

1.4 排除标准

1)不符合诊断标准和纳入标准者;2)年龄<45岁或>75岁;3)意识不清,生命体征不平稳者;或者合并有严重心、肝、肾性疾病;4)患有严重痴呆、精神类疾病,不能配合治疗者;5)恐惧针刺治疗、不能接受或不愿意配合康复训练病人。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗

依据《中国脑血管病临床管理指南(节选版)——缺血性脑血管病临床管理》[9]和《中国脑血管病临床管理指南(节选版)——脑出血临床管理》[10]脑卒中恢复期常规处理方案,两组根据个体病情分别予以抗血小板聚集、改善循环、营养神经、抗凝、稳定血压、控制血糖、调脂稳斑及防治并发症等。在此基础治疗上,治疗组予以柔肝调神针刺法治疗,对照组予以认知康复训练治疗。

1.5.2 柔肝调神针刺法治疗

治疗组治疗方案。选穴:百会、四神聪、神庭、人中、内关(双)、三阴交(双)、血海(双)、头维(双)、太阳(双)、风池(双)和太冲(双)。具体操作:视病人情况采用仰卧、侧卧或坐位,经脉双侧循行者均取双穴,以75%乙醇局部常规消毒,根据穴位深浅选用0.25 mm×40 mm或0.25 mm×75 mm一次性无菌针灸针,采用单手快速进针法进针,行提插捻转结合手法。先向鼻中隔方向斜刺人中穴0.3～0.6寸,用重雀啄法,病人眼球湿润或者流泪为佳;继刺双侧风池穴,针向喉结,进针2.0～2.5寸,采用小幅度高频率捻转补法,每穴施手法1 min;再直刺双侧三阴交穴,进针1～1.5寸,用提插补法,每穴施手法1 min;而后刺内关穴,直刺0.5～1.0寸,采用提插捻转结合泻法,以病人得气为度。百会穴、四神聪穴和头维穴均采用斜刺法,针与皮肤呈45°,进针0.8～1.0寸,采用提插捻转结合补法,以病人得气为度。神庭穴透刺百会穴,沿皮刺进针2.0～2.5寸,采用快速捻转法,使病人感头顶及前额部酸胀感,若伴有微热尤佳。直刺血海穴,进针1.0～1.2寸,采用提插捻转结合补法,太冲穴亦直刺,进针0.8～1.0寸,采用提插捻转结合泻法,均以病人得气为度。治疗频率为每日1次,每次留针30 min。

1.5.3 认知康复训练治疗

对照组治疗方案。训练参照Cochrane版《脑卒中病人认知障碍的专业治疗》[11]和2020年版《中西医结合康复临床实践指南·认知障碍》[12]。训练从易到难对认知障碍领域各个成分进行分级训练,具体内容:常规康复训练+认知功能训练,其中常规康复训练主要以坐位平衡训练、站立平衡训练或步行训练等为主;认知功能训练以认知功能、注意力、记忆力、计算力、言语功能、执行和解决问题能力以及视觉空间结构能力训练为主。训练按照统一训练方案执行,每日训练1次,每日治疗时间为2 h,单项训练时间30 min,每周训练6 d,各项训练由同1名治疗师进行评估及治疗。

1.5.4 治疗疗程

两组均每周连续治疗6 d后休息1 d,连续治疗4周为1个疗程,共治疗1个疗程。病人结束治疗后2个月内随访观察。

1.6 观察与检测指标

1.6.1 疗效指标

包括简明精神状态检查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]、MoCA[14]、脑卒中专用生活质量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)评分[15]。MMSE评分是从计算、语言、图形描画、阅读理解及记忆等方面进行评分,总分为30分,评分≤24分为中学或者以上,评分≤20分的为小学文化程度,评分≤17分为文盲,可见评分越低提示认知障碍越严重。MoCA评分是从记忆、执行功能、计算力、注意与集中、语言、时空间技能、定向和抽象思维等8个认知领域的11个项目评估病人的认知障碍程度,评分总分为30分,评分≥26分为正常,评分<26分为认知障碍。SS-QOL用于评定脑卒中病人生活质量,采用5级评分制的等距等级条目形式,评估内容49项,涵盖思维、精力、家庭角色等12方面,得分越低提示生活质量越差。

分别于治疗前和治疗结束后各评定1次MMSE评分、MoCA评分和SS-QOL评分,量表评定由经过专业培训的人员进行,并经过一致性检验,评定者不知晓分组情况。

1.6.2 疗效评定标准

依据治疗前后认知功能量表评分的提高率,综合田金州等[16]MMSE疗效评定标准和陈艳等[17]MoCA疗效评定标准制定。显效:病人认知功能量表评分提高率≥20%;有效:病人认知功能量表评分提高率为12%～<20%;无效:病人认知功能量表评分提高率<12%;恶化:病人认知功能量表评分提高率<-12%。

1.6.3 反转录实时荧光定量聚合酶链式反应(qRT-PCR)检测miRNAs

本研究中检测的miRNAs主要包括miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138,抽取病人外周血清采用qRT-PCR相对定量检测,其相对表达量即为2-ΔΔCt值。

1.7 统计学处理

2 结 果

2.1 病例完成情况

治疗期间,治疗组有2例晕针,对照组有1例因个人家庭原因中途主动要求退出,其余77例病人均顺利完成治疗。

2.2 两组治疗后MMSE、MoCA评分临床疗效比较

治疗1个疗程后,两组MMSE评分疗效比较,治疗组总有效率为89.47%,对照组总有效率为71.79%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。两组MoCA评分疗效比较,治疗组的总有效率为78.95%,对照组总有效率为61.54%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 两组MMSE评分临床疗效比较 单位:例(%)

表3 两组MoCA评分临床疗效比较 单位:例(%)

2.3 两组治疗前后MMSE评分、MoCA评分和SS-QOL评分比较

两组治疗前MMSE评分、MoCA评分和SS-QOL评分基本接近,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组MMSE评分、MoCA评分和SS-QOL评分均较治疗前提高(P<0.05),治疗后两组间MMSE评分、MoCA评分和SS-QOL评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组MMSE评分、MoCA评分和SS-QOL评分比较(±s) 单位:分

2.4 两组治疗前后miRNAs相对表达量比较

两组治疗前miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138相对表达量基本接近,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138相对表达量均较治疗前下调,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后两组间miRNA-134、miRNA-137相对表达量比较,差异有统计学意义(P<0.05)。 详见表5。

表5 两组治疗前后miRNAs相对表达量比较(±s)

3 讨 论

脑卒中具有高发病率、高致残率或致死率、高复发率及多并发症等特点,认知障碍是其最为常见的并发症之一。对于脑卒中后认知障碍的发病机制研究,突触损伤得到广泛关注。突触是信息传递的基础结构,是学习记忆形成的神经环路关键部位,突触重塑正是学习记忆的分子机制[18]。miRNA是一类内源性非编码小分子的单链RNA,研究证明有多种miRNA参与了神经环路——突触可塑性调节[19-20]。Schratt等[21]发现miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138具有负性调节突触可塑性的生物学特性,刺激突触生长,增加树突棘分支,增加突触数、密度,增强突触传递,从而影响学习和记忆功能。

脑卒中后认知障碍属于中医学“健忘”“多忘”“善忘”“呆证”“痴证”等范畴,当以“健忘”“呆证”为其主要证名,脑卒中后轻度认知障碍为健忘,认知障碍较重者为痴呆。《素问·五常政大论》:“根于中者,命曰神机,神去则机息。”《辨证录·呆病门》:“大约其始也,起于肝气之郁;其终也,由于胃气之衰。肝郁则木克土,而痰不能化,胃衰则土不制水而痰不能消,于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清,而成呆病矣”。近年来,中医药治疗脑卒中后认知障碍的报道较多,多数医家认为本病具有虚实夹杂、本虚标实的基本病机,气虚、阴虚、阳虚、痰阻、血瘀等病理因素,病位在脑,主要涉及肾、脾、肝,治则以补益肝肾、填精益髓为法,兼以活血、化浊等[22-24]。研究证明运用各种中医特色技术治疗该病可取得较好临床疗效,无明显不良反应,例如中药汤剂、针刺、温针灸等[25-29]。经过长期的临床实践总结,发现肝郁血虚,内风兼他邪扰神,神窍失聪可能是中风后认知障碍的主要病机,肝郁血虚、神窍失聪为其病机关键,本虚标实、虚实夹杂为其病机特点,其病位在脑窍,与心、肝、脾、肾脏腑相关,尤以肝为主,以“虚”为主,治疗当以“扶正”为主,故治疗上提倡柔肝和调神相结合,提出“柔肝调神”针刺之法。

《石室秘录》:“脑喜静而恶动扰,静则清明内持,动扰则掉摇散乱”,养肝血可荣脑窍之元神;《明医杂著》:“凡心脏得病,必先调其肝肾二脏,肾者心之鬼也,肝气通则心气和;肝气滞则心气伐,此心病先求于肝,清其源也”,心为神窍,养肝血可养心神。柔肝调神针刺法选穴多从近取头部和远取肝胆经辨证结合。近部取足少阳胆经之风池穴,配以太阳穴,具有柔肝安神、清利头窍之功。认知障碍病位在脑,脑为髓之海,督脉入络脑,故治疗首选颠顶之百会和四神聪穴,与人中相配,醒神开窍、通督安神;神庭为督脉要穴,其穴透于百会,既可通督调智,又可加强百会凝神醒脑功效;肝为心之母,心主神志,取手厥阴心包经之内关穴,以养心柔肝以安神;肝主藏血,体阴而用阳,远取三阴交为足三阴经之交汇穴,具有健脾益血、滋阴养精、调补肝肾之效,与血海穴相配,更具养血柔肝功效;与足阳明胃经之头维穴相配,培土抑木、平肝潜阳;肝主疏泄气机,气行则血行,配以太冲穴以行气活血以安神。上述穴位相配,共奏养血柔肝、醒神调智之功效。

本研究采用MMSE量表与MoCA量表同时评定,将MMSE量表简速、易操作、信效度强的特点与MoCA量表敏感性高、涵盖认知域广的优点相结合,以便全面准确地反映病人的认知功能[11]。本研究显示,柔肝调神针刺法治疗脑卒中后认知障碍病人的MMSE评分总有效率为89.47%、MoCA评分总有效率为78.95%,提示治疗组认知域各方面均优于对照组。对脑卒中后认知障碍病人的MMSE评分、MoCA评分、SS-QOL评分和miRNAs(miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138)相对表达量等进行比较,两组病人治疗前各项评分和miRNAs相对表达量基本接近,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组MMSE评分、SS-QOL评分和MoCA评分均有提高,miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138相关表达量水平均有下调,治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较,治疗组对脑卒中后认知障碍病人的疗效、MMSE评分、SS-QOL评分、MoCA评分以及miRNA-134、miRNA-137相对表达量下调水平优于对照组(P<0.05),而miRNA-138相关表达量下调水平两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

柔肝调神针刺法治疗脑卒中后认知障碍影响病人突触相关miRNAs的表达水平,下调突触相关miRNAs相关表达量,修复病人损伤突触,可较好改善脑卒中后认知障碍病人的认知功能,提高生活质量,具有一定的社会效益和经济效益,但鉴于本研究为单一临床中心的样本量,所得结论仍有待更大规模随机对照多临床中心研究证实。