基于数据挖掘探讨唐蜀华教授从瘀热辨治胸痹气阴两虚证的用药规律

谢海涛,刘 倩,王海燕,陈晓虎

胸痹一词始见于《灵枢·本脏》,原文记载:“肺小则少饮,不病喘喝;肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气”[1];现代医学则将胸痹归属冠心病范畴,其临床并发症多,病死率高,严重危害病人的生命和健康。唐蜀华教授是中医心血管病专家,江苏省国医名师,从医五十余载,在中医心系疾病研究方面积攒了丰富的诊疗经验,尤其在胸痹的辨证论治方面,擅长运用中医药手段,造诣颇丰。唐蜀华教授认为,胸痹多为“本虚标实”之证,其本在气阴两虚,实则见瘀热互结,并以“补、通、清”为治则立法[2],用药疗效显著。本研究以数据挖掘的方式,总结唐蜀华教授治疗胸痹气阴两虚证用药规律,以更好地传承唐蜀华教授学术思想。

1 资料与方法

1.1 处方资料来源

收集2020年1月—2021年7月就诊于江苏省中医院唐蜀华教授门诊的胸痹气阴两虚证的病例资料,整理出完整中药处方,中药处方均来源于江苏省中医院电子病历信息管理系统。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:1)经唐蜀华教授诊治并明确中医诊断为胸痹气阴两虚证的病人;2)采用中药汤剂、颗粒剂或浓煎剂等中药治疗,中药处方完整;3)同一病人复诊所开中药新处方视为可用信息。排除标准:1)采用西药、中成药、中医外治法或膏方治疗;2)临床检查资料未能明确诊断为胸痹;3)明确诊断为胸痹,但不属气阴两虚证。

1.3 研究方法

1.3.1 病例资料收集

采用江苏省中医院电子病历系统对临床资料及中药处方数据进行收集,筛选符合纳入标准的病例资料,建立数据库,使用规范化医学术语,资料内容包括病人症状、中医诊断、方药及用法用量等具体信息,为减少数据录入错误,病例资料信息由2名研究员独立完成录入,并交由另一名研究员审核,以保证数据的准确性及真实性。

1.3.2 处方数据整理

由于各类中药炮制方法不同,会降低药物之间关联度,故在处方数据录入前,参照《中华人民共和国药典》2020版[3]、《中药学》[4]对处方中所有中药名称进行规范化处理。如麸炒枳壳、焦山楂、姜厚朴、酒地龙等,均去除炮制方法,规范为枳壳、山楂、厚朴、地龙等后录入;怀牛膝、怀山药等地道药材,则依据药典将中药名称规范为牛膝、山药等。

1.4 统计学处理

采用Microsoft Excel对录入的处方数据进行统计分析,包括中药频次、药物归经、四气五味、药物功效等;运用SPSS Modeler 14.1完成中药复杂网络及关联规则建模;使用SPSS 25.0进行系统聚类及可视化分析。

2 结 果

2.1 中药频次统计

收集整理中药处方135首,涉及中药164味,总使用频次2 034次,将所有中药使用频次由高到低排序,出现频次大于平均频次的中药共38味,为保证数据有效性及可控性,选取使用频次≥20次的中药为高频药物,共27味,其中,高频中药出现频次1 456次,占总使用频次71.6%。高频药物由高到低排序依次为丹参(127次)、麦冬(117次)、五味子(111次)、川芎(95次)、刺五加(91次)、赤芍(88次)、红花(77次)等。详见表1。

表1 高频药物统计表(频次≥20次,n=135)

2.2 中药归经及功效统计

纳入所有病人中药处方数据,统计处方中药物归经,唐蜀华教授治疗胸痹气阴两虚证药物多归于肝、肺经,分别为84次、66次,其次为脾、肾、胃、心经,分别为59次、57次、53次、45次。药物功效方面,以补虚为主,活血化瘀与清热并重。详见图1、图2。

图1 中药归经统计

图2 中药功效频次统计

2.3 中药四气五味统计

对135首中药处方中的所有中药进行四气五味分析,结果显示,药物多以甘味、苦味为主,其次为辛味药;其性多为寒、温之品,平药次之。详见图3、图4。

图3 中药四气统计

图4 中药五味统计

2.4 中药组方规律分析

2.4.1 基于关联规则的药物组方规律 采用SPSS Modoler 14.1软件对135首中药处方进行组方规律分析,首先,设置支持度≥40%(约等于总处方数据30%),置信度最小值设为0.9,共得到数据43条,包含中药9味,详见表2;再将支持度设为≥60%,置信度设置最小值为0.9,得到数据共10条,包含中药6味,详见表3;最后,将支持度提升至≥80%,置信度最小值设定为0.9,输出数据共3条,包含中药3味。详见表4。可见,随着支持度不断提升,唐蜀华教授治疗胸痹气阴两虚证的核心药物组方规律逐渐凸显。

表3 药物关联规则组方规律(支持度≥60%) 单位:%

表4 药物关联规则组方规律(支持度≥80%) 单位:%

2.4.2 中药复杂网络分析

采用SPSS Modoler 14.1对135首中药处方进行中药复杂网络分析,首先,将可显示的最大链接数设置为135,定义强链接数的下限为35,弱链接数的上限为15,构建中药复杂网络,可发现丹参-麦冬、丹参-五味子、五味子-麦冬、川芎-赤芍、川芎-红花等药物间存在强链接,详见图5(可展示链接数20-111);之后,将可展示链接数逐渐提升至40-111、60-111,如此,能够更加直观地看到唐蜀华教授在治疗胸痹气阴两虚证时对核心组方药物的运用及把握。详见图6、图7。

图5 链接数20-111的中药复杂网络图

图6 链接数40-111的中药复杂网络图

图7 链接数60-111的中药复杂网络图

2.4.3 高频药物聚类分析

采用SPSS 25.0软件进行高频药物聚类分析,得到27味高频中药之间的相互组方关系,可视化展示内容见图8、图9。

图8 高频药物聚类分析树状图

图9 高频药物聚类数目柱状图

3 讨 论

《黄帝内经》有云:“年四十而阴气自半也”。《丹溪心法》曾言:“阳常有余,而阴常不足”[5],唐蜀华教授在多年临床诊疗过程中,结合历代医家经验,提出胸痹多为“本虚标实”之证,其本多在气阴两虚,实则多见瘀热互结,此与“虚”“热”“瘀”等病理因素关系十分密切。《景岳全书》曰:“凡人气血犹如源泉也,盛则流畅,少则塞滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞”,此即意为,人年老则虚衰矣,气虚则无力推动血行,阴血乏源,则脉道失于充盈,气阴两虚,鼓动无力,血脉不通,则塞滞而为瘀也[6];瘀血日久不行,甚则瘀而化热,瘀热交结,终致痹阻心脉,而发为胸痹之证,故胸痹多为气阴两虚也,以阴虚为本,瘀热为标。因此,在此基础上,唐蜀华教授提出以“补”“通”“清”为治则立法治疗胸痹气阴两虚证,针对气阴两虚为发病之根本,重视益气养阴以扶正,兼以清热活血化瘀,体现出“寓通于补之中、活血于清利之内”的经验思想。

高频药物统计结果可归于两大类:1)活血化瘀类,包括丹参、川芎、桃仁、红花、郁金、延胡索等;2)养阴益气补虚类,包括麦冬、刺五加、黄芪、赤芍、绞股蓝、白术、地黄、当归等。重于养阴益气,长于活血化瘀,相辅相成,充分体现了唐蜀华教授治疗胸痹气阴两虚证的临床用药经验。

在中药归经方面,多归属于肝、肺经,其次则为脾、肾、胃、心经。《素问·上古天真论》云:“五八,肾气衰,七八,则肝气衰”;《素问·阴阳应象大论》:“肾生骨髓,髓生肝”。而中老年人,阴气自半,肾阴亏虚则精气渐衰,肾水乏源,肝木无以赖荣;肝阴血不足,则无以涵养肝木,肝肾精血同源,则致肝肾俱亏。故唐蜀华教授在治疗胸痹气阴两虚证时,多重视益气养阴之法,用药多滋养肝肾阴血,涵养肝木;兼以养肺阴以清金制木,养胃阴以培土荣木,收效显著。且脾为气血生化之源,肺主气,司呼吸,肾主纳气,共同协调而生成一身之气,由此可知,唐蜀华教授辨治胸痹气阴两虚时,注重整体论治思想,亦体现出五行相生制化的中医临床理念。

中药五味频次统计上,唐蜀华教授治疗胸痹气阴两虚证的中药多以甘味、苦味为主,辛味其次;甘味能补能缓,五行属土,具有补益和中、缓急止痛之功效;苦能燥泄坚阴,五行属火,通泄活血,泻火存阴;辛味能行能散,多治气滞血瘀之证;甘、苦、辛并用,补、通、清合法,标本兼治。中药四气频次统计方面,性多为寒、温之品,平药次之;说明唐蜀华教授遣方用药重视寒温并用,以平为期,且现代药理学研究发现,温性药可活血止痛,具有抗炎、镇痛、影响心血管系统的基本药理作用[7];而多用寒性药物,则与唐蜀华教授所提出的胸痹“瘀”“热”辨治观念相吻合,中医认为,血瘀积滞则生热,日久则伤津耗液,灼伤脉络,瘀热交结,进一步加重心脉痹阻[8];而现代医家在结合科学研究的基础上,亦认为瘀血日久化热化毒是胸痹发展和恶化的关键所在[9]。

基于中药关联规则结果来看,当置信度设为0.9时,随着支持度从≥40%、≥60%、≥80%不断提升,唐蜀华教授治疗胸痹气阴两虚证的核心组方药物也逐渐显露,其中以丹参居于首位,中医认为,丹参具有活血祛瘀、通经止痛、凉血消痈的功效,擅治疗胸痹心痛,癥瘕积聚,热痹疼痛等,如经典名方《丹参饮》中,就有重用丹参为君以活血祛瘀,而收治心痛、胃脘诸痛多效;现代药理研究也发现,丹参中水溶性成分如迷迭香酸、丹酚酸B和丹参素等,可通过40多个靶点和16条途径发挥抗动脉粥样硬化的作用[10]。而通过中药复杂网络展示发现,最终所输出的核心处方组成为:丹参-麦冬-五味子-川芎-赤芍-红花-刺五加-黄芪,由此可知,重用丹参活血化瘀、通行心脉,兼具凉血清热解毒之功;麦冬甘寒,养阴清热、润肺生津;黄芪甘温,可内补脾肺之气,与麦冬相合,则收气阴双补之效;五味子酸敛,既敛肺气,又可敛阴,四药合用,一活一补一润一敛,使气阴复生,血脉通利,心脉瘀血消散,则胸痹得治;刺五加归心、脾经,益气健脾补肾,其功效与人参类似,与上述诸药配伍,补气之效更著,由此,不难发现唐蜀华教授在治疗胸痹气阴两虚证时,对经典古方《生脉散》的化裁运用把握得十分恰当。而川芎、赤芍、红花,再结合高频药物中当归、地黄、桃仁等中药,又能发现四物汤、桃红四物汤等经典方剂演化配伍的特点。因此,恰如唐蜀华教授“补”“通”“清”之法而言,瘀热塞滞于心脉,纯用活血化瘀之药,恐难得瘀血散脉络通[11],故顾以气阴两虚之本,在虚者,益气养阴以扶正,培本固元;在实者,活血通络,清热解毒,以虚实并重之法,瘀、热、毒并治,方使血活瘀化气行,则胸痹之症可愈。

4 小 结

唐蜀华教授辨治胸痹气阴两虚证以益气养阴,活血,清热化瘀为主,遣方用药寒热并重,攻补兼施,却少用破血逐瘀等攻伐之品,因胸痹多为虚实夹杂之症,其标虽实,其本却虚,故时刻注意顾护正气,补虚不忘实,泻实不忘虚,以平为期,因人施治,为胸痹的临床诊治提供了良好思路。