基于面板分位数回归的甲状腺癌患者住院费用影响因素探析

查 清 汪卓赟

甲状腺癌是一种常见于头颈部的内分泌系统恶性肿瘤，主要表现为颈部结节或肿块。2020 年全球癌症报告指出，甲状腺癌全球新发病例数排名第11 位，北美洲、南美洲以及亚洲等国家或地区的甲状腺癌发病率持续上升［1］。2022 年，国家癌症中心发布的最新一期全国癌症数据报告中显示，甲状腺癌发病率排名第7位，且高发于女性，在女性最常见的新发癌症中排名第4 位。虽然相较于发病率而言，甲状腺癌病死率较低，排名第22 位，但它快速上升的发病率也会导致医疗费用的上涨［2］。相关研究显示，近几年甲状腺癌住院费用持续增加，并在不同年份、不同地区和不同类型医院方面表现出结构性差异［3-4］。由此可见，甲状腺癌严重威胁人民健康，加重患者经济负担。目前，针对甲状腺癌住院患者疾病经济负担研究较少，且多采用传统的多元回归模型分析多种因素对疾病负担的影响，对于住院费用这类偏态分布的资料易出现模型估计和预测精度不足［5-6］。因此，本研究通过收集选取甲状腺癌住院患者的3 个分位费用组，并构建对应的分位数回归模型，以探究甲状腺癌患者住院费用构成及影响因素，为减轻甲状腺癌患者经济负担，控制费用不合理增加，提升就医幸福感等卫生健康政策提供实证支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究依托中国人民解放军海军安庆医院综合医院电子病例数据库，按照国际疾病分类标准（ICD-10），从病案首页抓取2018 年1 月1 日至2022 年12 月31 日甲状腺癌住院患者诊疗信息。主要涵盖：人口统计学资料（性别、年龄等）、住院就诊信息（住院天数、手术情况等）以及住院费用（药品费、耗材费等）。研究对象纳入标准：①出院诊断为甲状腺癌；②在院期间接受甲状腺癌治疗；③诊疗信息完整准确。排除标准：①临床病历信息不全；②诊断不明。共计获取1 469 例甲状腺癌住院患者信息，其中5 例患者信息缺失，予以排除，最终纳入1 464 例。

1.2 方法 本研究采集年龄、性别（男和女）、婚姻（未婚和已婚）、付费方式（自费、新农合、城乡居民和职工医保）、首次入院（是和否）、入院科室（核医学科、普外科、肿瘤科和其他）、手术（是和否）、淋巴结转移（是、否）、住院天数和住院费用等患者基本资料和住院信息进行回顾性分析。住院费用包括药品费、化验费、治疗费、手术费、检查费和耗材费。

1.3 统计方法 采用SPSS 24.0 进行描述性分析，基于R 语言“quantreg”包构建分位数回归模型。计数资料采用例和率表示。计量资料采用Shapiro-Wilk 检验判断正态性，偏态分布资料采用M（P25，P75）表示。单因素分析使用Kruskal-Wallis 检验。根据分析结果，把存在显著差异的变量作为自变量，住院费用作为因变量纳入分位数回归模型探索住院费用的影响因素。参考文献［6-7］的方法，选取P10、P20、P30、P40、P50、P60、P70、P80、P90等分位数点构建分位数回归模型，并将住院费用根据分位数点分成三个分位组进行分析，分别为低分位组（P10、P20、P30），中分位组（P40、P50、P60），高分位组（P70、P80、P90）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共纳入1 464 例甲状腺癌住院患者，人均住院费用为11 949.38 元。其中男性占27.5%，女性占72.5%。41～50 岁患者人数最多，占比32.1%。96.9%的患者已婚。41.1%的患者首次入院。接受过手术的患者占比32.5%。核医学科患者占49.7%。患者住院天数集中在6～10 d，占比69.7%。淋巴结转移患者占比32.9%。Kruskal-Wallis 检验结果表明，入院科室、手术、淋巴结转移和住院天数之间住院费用差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2018-2022年甲状腺癌患者基本特征及住院费用差异单因素分析

2.2 住院费用变动情况 甲状腺癌患者人均住院费用2018 年至2021 年波动上升，2021 年至2022 年波动下降。2018 年至2022 年人均药品费、耗材费波动下降。化验费、治疗费、手术费、检查费波动上升。相较于2018 年，2022 年人均手术费增长178.74%，涨幅明显。甲状腺癌患者人均住院费用中药品费占比最大，耗材费下降明显，体现医疗服务收入的手术费占比相对较低。见表2。

表2 2018-2022年甲状腺癌患者人均住院费用及构成（元）

2.3 多因素分位数回归分析 根据单因素Kruskal-Wallis 检验结果显示，入院科室、手术、淋巴结转移和住院天数间住院费用存在差异，并结合既有研究文献和临床经验［4-8，11］，将年龄、性别、首次入院、入院科室、手术、淋巴结转移以及住院天数作为自变量，住院费用经对数变换后作为因变量纳入多因素分位数回归方程纳入方程。见图1、表3、4。

图1 分位数回归模型结果趋势

表3 变量赋值情况

表4 分位数回归模型结果

低分位组中，年龄、性别、手术、淋巴结转移和住院天数在3 个分位点影响住院费用。年龄、性别负向影响（β＜0）住院费用。手术、淋巴结转移和住院天数正向影响住院费用。中分位组中，首次入院、手术、淋巴结转移和住院天数在3 个分位点影响住院费用。首次入院负向影响（β＜0）住院费用，手术、淋巴结转移和住院天数正向影响（β＞0）住院费用。高分位组中，首次入院、手术、淋巴结转移和住院天数在3 个分位点影响住院费用。首次入院负向影响（β＜0）住院费用，手术、淋巴结转移和住院天数正向影响（β＞0）住院费用，其中住院天数影响系数逐渐增加。

3 讨论

甲状腺癌作为我国发病率较高的恶性肿瘤之一，高发于女性患者，其持续上升的发病率会增加患者疾病经济负担。本研究以甲状腺癌住院患者为研究对象，采用分位数回归模型，研究不同影响因素在不同费用水平上的作用情况。

3.1 药品费占比依然较高 甲状腺癌患者药品费呈下降趋势，但药品费在总费用中占比依然较高，达45%，可能是大部分患者行核素131I 治疗。现存甲状腺癌中多为分化型甲状腺癌，核素131I 治疗是手术治疗的补充，而我国同位素制备能力相对不足，严重依赖进口，导致核素131I 治疗费用较高。尤其是分化型甲状腺癌出现淋巴结转移或远处转移（骨转移、肺转移）时，需更大核素131I 剂量［8］。同时，部分难治性甲状腺癌患者也可能接受放化疗或者免疫靶向药物。研究建议医院应继续坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，进一步优化费用结构［9］，建立健全费用监测机制，实时了解费用变化情况。医药企业及科研单位要加快同位素等药物国产化研制，实现药物国产化、本土化，降低用药成本。卫生决策部门需挑选疗效确切、副作用小的治疗药物纳入基本药物目录或国家集中采购名单，降低治疗药物单价。

3.2 年龄和性别影响住院费用 年龄对低分位段住院费用呈负向影响。可能是低年龄段人群健康意识更为强烈，愿意花费更多用于癌症康复治疗［10］。同时，低年龄段人群大多享受医疗保险，医保报销后自费比例较低，故其倾向选择治疗效果更好、副作用更小的药品。性别对低分位段住院费用呈负向影响。甲状腺癌是一种内分泌系统的恶性肿瘤，高发于女性。其基本术式包括全切、次全切和微创治疗3 种，女性患者对术后疤痕美观要求程度高，多选择微创手术治疗，术后体外无疤痕，但费用也相对较高。研究建议国家相关部门应建立健全甲状腺癌疾病筛查体系，加大疾病筛查力度，扩大筛查人群覆盖面，有效做到早发现、早诊断、早治疗［11］。卫生行政部门应加强对颈部存在放射性暴露史、有甲状腺结节、甲状腺功能紊乱等高危人群的监测［12］，同时加强甲状腺癌防治工作的宣传力度，实现从“治已病”向“治未病”转变。

3.3 住院天数影响住院费用 住院天数对各分位段的住院费用均呈正向影响。崔鑫宇等［13］研究表明，住院天数是影响住院费用的关键因素之一。缩短住院天数对于提升床位利用效率，促进医疗资源合理配置具有重要意义。李刚等［14］研究认为，因检验检查流程不通畅、报告出具时间长导致的无效住院日也是影响住院天数的重要因素。研究建议医院应借助数字化、信息化手段，持续改善诊疗服务流程，为患者提供更加便捷、智能的医疗服务。同时，加大医联体单位建设力度，开展基层甲状腺癌规范化诊疗培训，提升基层甲状腺癌规范化诊疗能力，引导患者到基层医院完成院前检查和出院后康复，最大限度做好甲状腺癌患者入院前诊疗准备［15］。

3.4 手术、首次入院和淋巴结转移影响住院费用 手术对各分位段的住院费用均呈正向影响。陈超等［16］研究表明，手术仍是甲状腺癌的主要治疗手段。手术过程需消耗各类资源，并且根据甲状腺癌分型不同，多数患者术后需行辅助治疗作为补充。首次入院对中、高分位段的住院费用呈负向影响。多次入院患者多有病情恶化、伴有术后转移或并发症，治疗手段更为复杂。淋巴结转移对各分位段的住院费用均呈正向影响。甲状腺癌常伴有术后淋巴结转移，若发现转移，需增加放射性核素治疗剂量。研究建议卫生行政部门和医保部门需考虑到不同级别医院临床路径适用性，结合实证证据和专家论证意见，不断细化临床路径标准，减少疾病组间变异系数，提高DRG 分组质量，构建基于DRG的甲状腺癌临床路径［17］。医院要结合临床工作实际，积极参与修订临床路径。医务人员要提高对临床路径的认知，完成DRG 病例正确入组。实现政府、医院、个人三驾马车共同保障临床路径有效实施，合理控制病种费用，减少患者疾病经济负担。

综上所述，甲状腺癌患者的住院经济负担较重，年龄、性别、住院天数是住院费用的影响因素，需通过调整费用结构，缩短住院市场，改善临床路径等多途径，降低并减轻患者的住院费用。