接纳与承诺疗法在乳腺癌护理中的应用及对患者术后病耻感、生活质量的影响

程 然，李红霞，鹿红静

辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000

乳腺癌已成为世界范围内女性最常见的癌症之一，严重威胁患者健康及生命安全［1］。乳腺癌改良根治术是常见的治疗方法，但是手术导致的乳房缺失造成女性生理上的不完整以及自我形象低于健康人群，使其产生巨大的心理压力及强烈的耻辱感，影响患者康复效果及生活质量［2］。接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）是由Hayes博士创立的第三代“认知行为疗法”，主张拥抱痛苦，增加接纳、接受“幸福不是人生的常态”这一现实，减少经验性回避，从而建立和实现自己的价值观［3］。本研究对乳腺癌患者采用ACT 护理方式，探究其对患者术后病耻感及生活质量的影响，以期为乳腺癌患者术后干预提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2019 年3 月至2020 年7 月于辽阳市中心医院普外科就诊的乳腺癌患者112例按照随机数字表法分为观察组和对照组各56例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入标准1）符合乳腺癌诊断标准［4］；2）行单侧乳腺癌改良根治术，且为首次手术患者；3）年龄＞18岁。

1.3 排除标准1）伴其他恶性肿瘤；2）严重心、肝、肾疾病者；3）精神病史或认知障碍、视听障碍、无法沟通者；4）入组前3个月服用抗抑郁药物。

1.4 护理干预方法

1.4.1 对照组 常规护理：对患者进行常规健康教育，包括术后注意事项、伤口护理、饮食及生活指导，心理教育等。术后第2 天引导患者开始功能锻炼，并向患者表明可佩带义乳及乳房重建等，以改善乳房外观，提高其治疗信心。

1.4.2 观察组 ACT护理：1）组建ACT护理小组，包括1 名副主任护师，4 名主管护师及2 名护师，均具有3年以上乳腺癌护理经验，并经ACT相关知识培训及考核合格。2）干预过程：术后第2 天开始进行干预，1次约30 min，每日1次。

（1）接纳：引导患者勇敢接受乳腺切除现实，建立积极态度，减少回避行为，积极参与社交；告诉患者疾病只是人生的一个过程，引导其感悟平时感悟不到的道理；鼓励患者接纳自己形象，提高术后康复积极性。

（2）认知解离：乳腺癌患者常会拘泥于自己的想法，如“别人在议论我的胸”“切除乳房后，我还是个女人吗”，这种想法影响了患者社交。护理人员应与患者一起探讨存在的困扰，告知其担忧只是自身“臆想”，非“事实本身”，应协调自身心态。

（3）体验当下：有意识引导患者从焦虑、抑郁情绪中解脱出来，告知其应体验人生经历。将患者及其家属邀请进微信群，医护人员每天定时发送疾病相关信息，引导群成员彼此支持；并告知其冥想方法，使其不断想象美好景象，专注意念。

（4）以自我为背景的觉察：包括以自我为内容、以自我为进程、以自我为背景，让患者以自己为背景，描述自己患病情况及心情，引导患者接受患病事实，积极配合疾病治疗及康复工作，促进其情感及行为的改变。

（5）澄清价值观：告知患者乳腺癌的治疗成功率已显著提高，提高其对康复的信心；邀请成功病例讲述经验，帮助其调整心态，建立正确价值观；说明目前治疗技术的不断提高，可通过佩戴义乳及乳房重建方式弥补身体缺陷，使其尽快适应及回归社会。

（6）承诺的行动：指导患者根据自身价值观选择生活方向及生活态度，提高心理社会适应信心，配合康复治疗，承诺努力实现目标。与患者共同制定切实可行的计划并采取行动，出院后采用随访及微信群沟通方式询问患者术后康复情况，并为其答疑解惑。

两组均干预1个月。

1.5 观察指标

1.5.1 心理弹性水平 干预前后，采用心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CDRISC）［5］对患者心理弹性水平进行评分，分为坚韧、自强、乐观3 个维度，共25 个条目，采用5 级评分法，1～5 分表示“从来不”～“一直如此”，总分25～125，分数越高表明心理弹性越好。

1.5.2 术后病耻感 干预前后，采用社会影响量表（social impact scale，SIS）［6］评估患者术后病耻感，包括社会排斥、经济歧视、内在羞耻感、社会隔离4个维度，共24个条目，采用4级评分法，总分96分，分数越高说明患者感知到的病耻感越严重。

1.5.3 生活质量 干预前后，采用乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-B）［7］评估患者生活质量，分为生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、乳腺附加关注5 个维度，共36 个条目，采用5级评分法，总分0～144 分，得分越高说明生活质量越好。

1.5.4 护理满意度 干预后，采用自拟护理满意度调查表对患者护理满意度进行评分，分为4 个维度：健康教育、护理态度、护理技术、情志护理，每个维度25分，总分100，分数越高满意度越高。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理弹性水平干预后两组患者心理弹性水平各评分均高于干预前，观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后心理弹性水平比较（±s） 分

表2 两组患者干预前后心理弹性水平比较（±s） 分

注：#表示与干预前比较，P＜0.05；△表示与对照组干预后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数56 56乐观坚韧干预前20.23±2.19 20.48±2.06 0.622 0.535干预后14.65±1.53#△10.36±1.54#14.789＜0.001干预后36.57±2.45#△28.34±2.34#18.189＜0.001自强干预前18.14±1.43 18.29±1.32 0.577 0.565 t P干预后26.54±2.15#△20.33±2.56#13.901＜0.001干预前7.42±1.09 7.23±1.23 0.865 0.389

2.2 术后病耻感干预后两组患者社会排斥、经济歧视、内在羞耻感、社会隔离评分均低于干预前，观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后病耻感比较（±s） 分

表3 两组患者干预前后病耻感比较（±s） 分

注：#表示与干预前比较，P＜0.05；△表示与对照组干预后比较，P＜0.05

组别例数内在羞耻感干预前14.57±2.84 14.23±2.59 0.662 0.509社会排斥干预前21.14±2.39 21.36±2.52 0.474 0.636经济歧视干预前7.48±1.29 7.29±1.45 0.733 0.465观察组对照组56 56社会隔离干预前25.17±2.49 25.36±2.15 0.432 0.666干预后17.19±1.54#△19.87±1.73#8.659＜0.001干预后19.34±1.46#△21.28±1.73#6.413＜0.001 t P干预后6.03±1.01#△6.71±1.34#3.033 0.003干预后10.44±1.05#△12.71±1.62#8.799＜0.001

2.3 生活质量干预后两组患者生活质量各评分均高于干预前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后生活质量比较（±s） 分

表4 两组患者干预前后生活质量比较（±s） 分

注：#表示与干预前比较，P＜0.05；△表示与对照组干预后比较，P＜0.05

组别例数观察组对照组56 56生理状况干预前17.32±1.34 17.15±1.21 0.705 0.483干预后23.41±2.56#△19.73±1.64#9.058＜0.001社会/家庭状况干预前16.22±1.57 16.34±1.41 0.626 0.671干预后21.63±2.53#△18.56±1.77#7.440＜0.001情感状况干预前17.15±1.56 17.44±1.32 1.062 0.291干预后22.59±2.04#△19.65±1.53#8.628＜0.001功能状况干预前16.19±1.32 16.54±1.18 1.479 0.142 t P干预后28.35±2.54#△23.21±1.73#12.516＜0.001干预后20.49±2.01#△18.74±1.67#5.011＜0.001乳腺附加关注干预前19.29±1.42 19.18±1.06 0.465 0.643

2.4 护理满意度干预后观察组患者护理满意度高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者护理满意度评分比较（±s） 分

表5 两组患者护理满意度评分比较（±s） 分

组别观察组对照组例数56 56健康教育21.13±2.04 19.08±2.11 5.227＜0.001 t P护理技术22.07±1.89 18.25±1.72 11.186＜0.001护理态度22.25±1.76 19.32±2.65 6.892＜0.001情志护理21.89±2.17 18.64±1.73 8.764＜0.001

3 讨论

乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位，且近10年呈上升及年轻化趋势，随着医疗技术的进步，乳腺癌患者的生存率不断提高［8］。乳腺癌改良根治术是患者首选的治疗方式，但是乳房切除影响患者自身形象，术后许多患者认为自己女性魅力受损，出现不同程度的负性情绪及较大心理压力，影响患者治疗效果及生活质量［9］。ACT 是一种心理干预方法，包括接纳、认知解离、体验当下、以自我为背景的觉察、澄清价值观、承诺的行动6 方面，能增强个体心理灵活性，使患者能接纳现实，积极融入生活，该方法在癌症、慢性疼痛等疾病中均有应用，能明显改善患者情绪及生活质量［10］。

心理弹性是指在面对重大困境时，个体调节压力的应变及恢复能力。手术创伤会给乳腺癌患者形象带来一定影响，其术后心理弹性处于较低水平，影响患者生活质量［11］。本研究干预后观察组患者坚韧、自强、乐观的评分均高于对照组，说明采用ACT 对乳腺癌患者进行护理能够有效提高患者心理弹性。ACT 能帮助乳腺癌患者接受“幸福不是人生的常态”的现实，努力接纳自我形象改变，增加积极认知，学会用平常心对待客观事实，通过微信平台等引导病友间的交流，通过冥想疏导患者焦虑、抑郁等负性情绪，从而有效提高患者心理弹性［12］。

病耻感是一种复杂的心理应激反应，乳腺癌患者因形体受损、手术创伤以及治疗费用等压力，普遍存在较高的病耻感，使其自尊心受损，影响其社会适应能力，并对其治疗依从性产生一定影响，生活质量较差［13］。本研究干预后，观察组患者社会排斥、经济歧视、内在羞耻感、社会隔离评分均低于对照组，说明ACT 护理能够改善乳腺癌患者术后病耻感。ACT 能通过接纳、认知解离、体验当下等让患者坦然面对疾病，使其学习如何摆脱痛苦，通过自我认知重建，消除错误思想观点，使患者认识到别人对其乳房的关注只是“臆想”，而非事实本身，帮助其树立正确的价值观，采取积极计划，更好生活在当下，从而降低患者病耻感［14］。

乳腺癌患者术后因乳房丢失、身体疼痛、经济压力等，使其生活质量严重下降，表现为人际交往退缩、婚姻生活不和谐等［15］。本研究干预后，观察组生活质量各评分均高均高于对照组，说明ACT护理能够提高乳腺癌患者生活质量。ACT 护理通过既往成功案例激发患者康复欲望，使其逐渐适应手术后身体改变，帮助患者客观面对未来生活，提高其社会适应性［16］，从而提高其生活质量。本研究干预后观察组患者护理满意度高于对照组，说明乳腺癌患者对ACT 护理满意度高。ACT 护理能够调动患者外在及内在能量，增强其正念心理，减少其经验性回避，使其朝着目标前进，从而更好地适应社会［17］。

综上所述，对乳腺癌患者行ACT 护理能够改善其术后病耻感，提高其心理弹性及生活质量，护理满意度较高。