甲苯磺酸瑞马唑仑和丙泊酚对老年高血压患者全身麻醉诱导插管的有效性和安全性评价

谢颖超 何妹仪 王景泉 王美容 龚文魁 柳垂亮

丙泊酚常用于临床麻醉诱导和维持，由于有明显呼吸循环抑制作用限制老年高血压患者使用。甲苯磺酸瑞马唑仑是新型短效苯二氮卓类，用于老人全身麻醉（以下简称“全麻”）诱导插管［1］镇静。本研究旨在对比分析甲苯磺酸瑞马唑仑和丙泊酚对老年高血压患者全麻诱导插管的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究伦理批号：GYIRB2020002PJ20 210111，临床试验中心注册号ChiCTR2100042474。选择2021年2～8月择期插管全麻患者60例。纳入标准：年龄65～80岁，性别不限；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；符合高血压诊断标准（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg或患者曾被明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗）患者；自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：合并颅脑损伤、颅内高压者；急诊手术者；低血容量、休克或者昏迷状态者；既往或现在有严重心、肺、肝、肾功能异常者；既往有变态反应疾病史者；有吸毒史和/或酗酒史者；患有精神系统疾病、长期服用精神类药物或认知功能障碍者；对苯二氮卓药物、阿片药物等研究药物过敏或有禁忌者；近3个月内参加过药物临床试验者。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 本研究为单中心、阳性药物对照的前瞻性临床研究。陈瑜等［1］前期研究丙泊酚组低血压发生率为12%，假设本研究瑞马唑仑组低血压发生率0%，计算每组样本量是25例，加上20%脱落病例每组各30例。随机分为甲苯磺酸瑞马唑仑组（R组）和丙泊酚组（B组）两组。患者常规禁食、禁饮，入室后开通静脉通道，以8～10 mL/（kg·h）输注晶体液。常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、有创动脉测压及Narcotrend指数（NI）。以安静后10 min的生命体征为基线值，麻醉诱导：静脉滴注（以下简称“静注”）芬太尼4 μg/kg，2 min后R组和B组分别30 s静注瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.3 mg/kg和丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司）1.5 mg/kg，记录患者睫毛反射消失和意识消失时间，MOAA/S评分≤1时给予顺阿曲库铵0.2 mg/kg，达到插管条件且NI≤64时行气管插管术后机控通气。镇静补救：诱导过程中如果NI＞64超过1 min，根据分组追加丙泊酚组0.5 mg/kg或瑞马唑仑0.05 mg/kg直至NI≤64，两次追加间隔≥1 min。诱导过程中若低血压（血压降低超过收缩压基础值30%或MAP＜60 mmHg）＞1 min静注麻黄碱6 mg。若心率＜45次/min则静注阿托品0.2 mg。记录基线值（T0），给药后2 min（T1）、插管前即刻（T2）和插管后1 min（T3）、3 min（T4）和5 min（T5）各个时间点平均动脉压（MAP）、HR、NI和MOAA/S评分［3］。记录意识消失时间（从瑞马唑仑或丙泊酚开始给药至MOAA/S评分≤1分的时间）、麻醉诱导时间（从开始给药到插管成功后喉镜从口腔退出时间）、气管插管时间（从喉镜置入到插管成功后喉镜从口腔退出时间）、镇静补救率（诱导期间发生至少需要一次使用镇静补救患者在本组例数的百分比）、麻黄碱总用量，记录不良事件发生率。术后1 d随访，完成改良Brice调查问卷。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料如正态分布采用（）表示，两组组间比较采用两独立样本t检验；如非正态分布，采用中位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。重复测量指标采用两因素重复测量方差分析，事后两两比较采用Bonferroni检验。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组各有3例脱落病例，其中B组1例仪器故障无法监测NI；R组2例和B组3例术前漏服降压药诱导给药前出现高血压危象。每组分别有27例患者纳入数据分析。

2.1 一般资料 两组患者比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组麻醉诱导期间相关指标的比较 见表2。

表2 两组麻醉诱导期间相关指标的比较

2.3 两组MAP和HR比较 与T0时比较，两组T1、T2、T4、T5的MAP均下降明显（P＜0.05）；B组T1的HR下降明显（P＜0.05）。组间比较发现，T1时B组的HR低于R组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组MAP和HR比较（）

表3 两组MAP和HR比较（）

注：与T0比较，*P＜0.05

指标组别nT0T1T2T3T4T5 MAP（mmHg）R组2799.00±9.9080.30±14.41*82.00±14.82*90.30±16.0882.33±15.01*80.19±13.84*B组27104.04±9.6677.96±20.17*78.37±20.92*94.74±24.0683.81±14.90*81.22±15.79*F值3.5760.2390.5410.6370.1320.066 P值0.0640.6270.4650.4290.7170.799 HR（次/min）R组2768.37±11.4368.59±9.8769.22±10.7774.30±13.3968.07±11.3565.89±11.19 B组2770.00±10.062.30±11.20*65.81±20.1977.67±19.6767.93±17.7765.74±15.44 F值0.2864.7960.5980.5410.0010.002 P值0.5950.0330.4430.4650.9710.968

2.4 两组NI和MOAA/S评分比较 与T0时比较，两组T1～5的NI均下降（P＜0.05）。组间比较T1时B组的NI低于R组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组NI的比较（）

表4 两组NI的比较（）

注：与T0比较，*P＜0.05

组别nT0T1T2T3T4T5 R组2798.30±1.0144.78±17.69*48.70±16.72*48.19±15.46*51.44±15.88*53.22±16.21*B组2797.93±2.4833.04±12.90*43.37±14.78*50.00±15.09*53.56±16.56*55.17±16.32*F值0.5087.7601.5410.1900.2280.175 P值0.4790.0070.2200.6640.6350.677

2.5 两组不良反应比较 两组均无术中知晓。R组麻黄碱总用量明显少于B组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应比较

3 讨论

老年高血压患者由于心血管系统功能退变，气管插管刺激易导致心血管不良事件发生。丙泊酚是常用药物，但对呼吸循环系统明显抑制［4］。瑞马唑仑因作用于γ-氨基丁酸A受体、降低神经兴奋性产生镇静遗忘效果、无注射痛、经血浆非特异性脂酶水解代谢、超短效、不受肝肾功能影响、有拮抗剂等优点用于门诊诊疗镇静［5］。瑞马唑仑对血流动力学影响较小更适合应用于合并高血压老年患者。

已有临床［1，6，7］研究报道0.3 mg/kg瑞马唑仑是老年患者全麻诱导的适宜剂量。本研究用药剂量参考陈瑜等［1］方案，先预注芬太尼后再给予镇静剂，两组患者给药后意识消失时间比陈瑜等［1］报道的相同剂量组缩短，可能与芬太尼协同镇静作用有关。NI D～E级与BIS值的64～40相当，麻醉深度维持D级为宜［8］，本研究以NI作为镇静监测指标［9］，NI≤64为麻醉状态，结果两组NI与基线值相比均显著下降，两组NI诱导后2 min达到最低值，B组比R组镇静深度更深，两组镇静补救率无统计学差异。两组术后均无术中知晓，镇静深度适宜。R组麻醉诱导后低血压发生率低于B组，R组麻黄碱用量少于B组，与DOI等［4，10］报道相似。老年高血压患者诱导后低血压的发生原因，除了患者自身血管硬化弹性下降外，也可能与麻醉药物导致血管扩张进而引起血容量相对不足有关，术前服用降压药也是导致低血压的重要因素。尽管两组低血压发生率无统计学差异，但R组患者心率波动较小，对升压药需求更少。加之瑞马唑仑对肝肾影响小、有拮抗剂等优势，使其用于ASA分级≥Ⅲ级患者诱导更安全、血流动力学稳定、不良反应少［4-5］，可代替丙泊酚用于老年高血压患者。

综上所述，0.3 mg/kg甲苯磺酸瑞马唑仑和1.5 mg/kg丙泊酚均可安全有效用于老年高血压患者麻醉诱导，其中甲苯磺酸瑞马唑仑对心率影响更小，升压药总用量更少。

局限性：本研究样本量较少且为单中心试验，存在一定临床局限性；本研究未对患者进行长期随访，观察瑞马唑仑对患者远期预后的影响。