股骨颈动力交叉固定系统与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的疗效比较

王浩然 秦虎 朱齐飞 范磊 杜江

股骨颈骨折是临床上常见的髋关节骨折,绝大部分病人都需要手术治疗。对于65岁以上的老年病人,在身体条件允许的情况下,全髋关节置换手术是首选治疗手段[1]。全髋关节置换可有效缓解病人疼痛,已经在临床上得到广泛的应用。但是全髋关节置换手术有着难以避免的弊端,包括假体周围感染、假体脱位、假体松动、假体周围骨折、下肢深静脉血栓、肢体不等长等,每种并发症都会给病人造成较大痛苦,而且全髋关节置换手术本身对病人也会造成较大的创伤[2-4]。因此,对移位不是很严重(Ⅳ型以下)的病人,内固定也是一种可选择的治疗手段[5]。内固定术在这类病人中有几个优点,包括手术时间短,失血和感染风险降低[6-7],通常术后即可允许完全负重。但是,内固定术存在争议[8-9],与全髋关节置换手术相比,内固定术通常容易导致骨不连,股骨头缺血性坏死等并发症,这通常需要进行翻修处理[10-12 ]。传统的股骨颈骨折内固定系统包括空心螺钉、动力髋螺钉等。空心螺钉提供了良好的扭转稳定性,保护了股骨头的血流,并且可以通过微创方法进行,但是它无法有效抵抗骨折部位的垂直剪切力;动力髋螺钉虽然可以有效抵抗骨折部位的垂直剪切力,但是手术切口更大,并且容易导致术后股骨头坏死[13-14]。股骨颈动力交叉固定系统(FNS)是一种新型的内固定置入系统,它可提供更好的旋转稳定和侧方支撑,对骨折部位的剪切力、扭力和压缩力都有着很强的抵抗力[15]。本项研究通过回顾性分析FNS和全髋关节置换术在股骨颈骨折中的应用,探讨FNS在此类骨折病人治疗中的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年1月至2022年10月南京医科大学第二附属医院骨科收治的128例股骨颈骨折病人的临床资料,采用全髋关节置换术的20例病人纳入全髋关节置换组,采用FNS治疗的20例纳入FNS组。其中FNS组男8例,女12例;年龄66～81岁,平均(74.65±7.83)岁;跌倒10例,坠落伤8例,交通意外伤害2例;左侧14例,右侧6例。全髋关节置换组男5例,女15例;年龄66～78岁,平均(71.85±5.13)岁;跌倒9例,坠落伤10例,交通意外伤害1例;左侧13例,右侧7例。2组病人骨折类型均为GardenⅢ型。

纳入标准:(1)髋关节X线确定为股骨颈骨折;(2)骨折原因为创伤引起,受伤时间为24 h内;(3)非病理性骨折;(4)年龄>60岁。

排除标准:(1)移位程度严重的股骨颈骨折(Ⅳ型);(2)身体基础情况较差,难以耐受手术病人;(3)具有长期酗酒或者激素用药史可能导致股骨头坏死者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:2组病人行常规术前准备,完善患侧髋部正侧位X线片以及其他术前相关检测,70岁以上病人由呼吸科、心内科、神经内科、麻醉科联合会诊,排除手术禁忌证,围手术期予以抗骨质疏松治疗。2组病人均在入院后48 h内接受手术。

1.2.2 手术方法:2组病人均采用硬膜外麻醉或者气管插管全身麻醉。切皮前 0.5 h常规使用抗生素,体位取仰卧位,患侧臀部垫高并且尽量靠近手术床边缘,均由同一诊疗团队完成手术。FNS组采用FNS内固定:患侧髋部外侧切口长5 cm,切开皮肤、皮下组织及阔筋膜,钝性分离股外侧肌,暴露股骨大转子下方。通过130°～135°的引导器在C臂X线机透视下钻入一枚导针,正侧位确认导针位置良好,测量长度后沿导针用空心钻头扩孔,选用强生公司80 mm滑动钉置入。于远端钢板钉孔钻孔,测深,拧入一枚锁定螺钉。安装套管,沿滑动钉孔钻入防旋导针,钻孔后拧入防旋螺钉。旋转套管进行滑动加压。C臂X线机透视再次确认骨折对线对位良好,内固定物在位。冲洗切口,依次缝合阔筋膜、皮下组织、皮肤。全髋关节置换组采用Smith&Nephew全髋置换系统:患侧髋部外侧切口长6 cm,逐层切开皮肤、皮下组织,从缝匠肌和阔筋膜张肌间隙进入,切除部分关节囊,暴露股骨颈,可见股骨颈骨折,位移明显,用摆锯沿小转子上方截断股骨颈,取出股骨头,暴露髋臼,切除小凹韧带。用开口器沿股骨后外侧壁开口,股骨导向器进入,股骨锉处理股骨近端,试模后安装股骨柄以及双极头,复位观察髋关节活动是否良好。关节囊注射鸡尾酒,氨甲环酸浸泡切口,修复关节囊以及阔筋膜,缝合皮下组织及皮肤。

1.2.3 术后处理:术后围术期均经静脉预防性使用抗生素1 d抗感染。术后12 h常规注射低分子肝素或服用利伐沙班片以预防深静脉血栓。术后第2天即开始行肌肉收缩以及踝关节运动康复锻炼,术后5～7 d出院,14 d拆线。出院后每天口服利伐沙班10 mg抗凝,至术后35 d左右。术后隔日复查X线片观察骨折内固定情况,6周后复查摄片确定骨性愈合时间。根据术后3个月疼痛VAS评分以及Harris标准评分判断治疗效果。

1.3 主要观察指标 记录手术时长及术中出血量。术后定期复查髋关节正侧位 X 射线片,根据影像学结果判断骨折愈合情况,骨折愈合标准[4]:骨折端正、侧位 X线片上看到的 4 处骨皮质中3处有明显桥接骨痂生成即判定为骨折愈合。采用疼痛VAS评分评估术后疼痛情况,采用髋关节 Harris 评分评定髋关节功能。

2 结果

2.1 2组术后疗效比较 2组术后均无感染及死亡病例。FNS组手术时间以及术中出血量均显著低于全髋关节置换组(P<0.01),2组术前、术后VAS评分以及Harris评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2组所有病人骨折愈合时间均为3～4月,无术后并发症发生。见表1。

表1 2组病人各项手术指标比较

2.2 典型病例分析 病人A,女,76岁,因创伤致右股骨颈骨折,GardenⅢ型,24 h内完成术前检查、排除手术禁忌证、与病人本人及家属完成谈话沟通及签字后,在硬膜外麻醉下行右股骨颈骨折闭合复位FNS内固定术。手术顺利,复位理想,术后未出现血管神经损伤等并发症。术后3个月内,病人遵医嘱进行康复锻炼,定期复查。3个月后复查 X片理想,允许下床负重行走。末次随访髋关节 Harris评分90 分,较术前明显改善。该病人手术前后影像学检查见图1。

A～B:术前右侧髋关节正侧位片,显示右股骨颈局部骨皮质不连续,骨小梁结构中断,断端错位,股骨颈缩短,右股骨大粗隆局部骨质不光整,其旁见小条片状高密度影,周围软组织肿胀,骨折分型GardenⅢ型;C～D:术后右侧髋关节正侧位片,显示右侧股骨颈骨折内固定术后,见内固定在位,骨折线可见;E～F:术后末次随访右侧髋关节正侧位片,显示骨折线较上次模糊,断端对位可,周围软组织稍肿胀,右侧股骨上段周围软组织内稍高密度影,愈合可

病人B,女,77岁,因外伤致左股骨颈骨折,GardenⅢ型,24 h内完成术前检查、排除手术禁忌证、与病人本人及家属完成谈话沟通及签字后,在硬膜外麻醉下行左侧股骨颈骨折人工全髋关节置换术。手术顺利,术后未出现血管神经损伤等并发症。术后3个月内,病人遵医嘱进行康复锻炼,定期复查。3个月后复查 X片理想,允许下床负重行走。末次随访髋关节 Harris评分90 分,较术前明显改善。该病人手术前后影像学检查见图2。

A～B:术前左侧髋关节正侧位片,显示左股骨颈见线形透亮影,断端移位,股骨颈略缩短,髋臼缘以及股骨大、小粗隆见骨质增生,骨折分型GardenⅢ型;C～D:术后左侧髋关节正侧位片,显示右侧人工股骨头在位,未见明显松动及滑脱征象,髋臼缘以及股骨大、小粗隆见骨质增生;左髋关节间隙尚可,关节面平滑,周围软组织稍肿胀;E～F:术后末次随访左侧髋关节正侧位片,显示人工髋关节在位,髋臼缘以及股骨大、小粗隆见骨质增生,周围软组织影无明显异常

3 讨论

股骨颈骨折是好发于老年人群的临床常见骨折,近年来其发生率有着上升的趋势。股骨颈骨折的治疗方式,临床上主要根据骨折、类型以及对预后的预测来决定。通常股骨颈骨折GardenⅣ型移位程度比较明显,股骨头血供破环严重,容易导致股骨头坏死,因此行全髋置换较为适宜,身体基础条件较差者推荐人工股骨头置换[16]。但对于移位不明显的骨折无法直接预测是否发生股骨头坏死,因此选择余地较大[17]。虽然说对于老年病人GardenⅢ型及Ⅳ型股骨颈骨折首选全髋关节置换,但是全髋关节置换术对于这类病人而言也存在一定的风险,包括假体周围感染、假体脱位、假体松动、假体周围骨折等一系列术后并发症。传统的空心加压螺钉或者动力髋螺钉内固定术具有良好的抗张应变以及抗压应变能力,并且可以有效维持股骨头血运,但是其抗剪切能力较弱,病人术后发生内固定外翻概率增大。虽然传统内固定术在置入方式上有所改良,但是这种反复多次的持续加压会导致骨折愈合后股骨颈短缩,并且还会增加深部感染的风险[18]。

FNS内固定术不仅继承了传统内固定术的优点,具有良好的内固定效果,同时还能改善股骨颈位置丢失,促进骨折愈合,但是由于其在临床治疗上开展的仍然较少,其安全性以及有效性有待评估。本研究结果发现,无论是FNS组还是全髋关节置换组,病人术后在VAS评分或者是Harris 评分方面均无明显差异,且术后以及末次随访影像学资料对比也可以发现,2组病人均恢复良好,这表明即使在不稳定股骨颈骨折的老年病人中,FNS内固定也可以有很好的疗效。并且我们发现,在手术时间以及术中出血两方面,FNS组明显优于全髋关节置换组,手术时间过长对病人可以造成一定的不利影响,比如体温较低、下肢静脉血栓形成以及麻醉药物蓄积等风险[19];而术中出血偏多容易造成病人血红蛋白偏低,不利于病人的术后恢复,基础情况不佳的病人甚至需要输血。所以,适当缩短手术时间,减少出血量对于这类病人术后恢复或者是髋关节功能重建都有益处,这些是FNS内固定相较于全髋关节置换一个很大的优势,因此FNS内固定或许可以成为GardenⅢ型股骨颈骨折病人全髋关节置换术的一个替代治疗手段。

综上所述,FNS内固定治疗移位程度较轻的不稳定股骨颈骨折有着很好的疗效,并且可以缩短手术时间、减少术中出血,有利于病人术后愈合。但是由于本研究采取回顾性研究分析,并且样本量偏少,随访时间也比较短,FNS内固定是否有着更好的疗效或者是否可以更大程度地替代全髋关节置换,仍然需要更大样本量的随机对照试验进行验证分析。