腋下衬垫在预防老年乳腺癌病人医用粘胶相关性皮肤损伤及术后早期功能锻炼中的应用效果

许丹丹 周峥 周利 王丽 刘莉

保持皮肤完整性是评估护理质量的一项重要指标,在医疗实践中,医用粘胶所导致的皮肤损伤并未引起足够的重视,但却可能影响病人的疗效和生活质量。McNichol等[1]于2013年首次定义了医用粘胶相关皮肤损伤 (medical adhesive-related skin injury,MARSI),是指在去除粘合剂后30 min或更长时间出现红斑和(或)其他皮肤异常表现(包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕裂)。MARSI可以发生在各个年龄段的人群,以老年人和婴幼儿居多,发生率高达8%～31%[2]。Idealast-haft保易定自粘压力弹性绷带常用于乳腺癌改良根治术后伤口加压包扎,以达到止血和预防皮瓣积液的目的,此粘胶产品含有聚氨酯,粘性涂料为天然橡胶,在使用过程中,压力绷带持续压迫胸壁周围皮肤,病人手臂活动时绷带边缘与腋下皮肤发生摩擦,腋下又为汗腺发达区域,常发生腋下绷带周围皮肤潮湿、浸渍,红斑、水泡、接触性皮炎等问题,影响乳腺癌病人伤口愈合、舒适度以及早期手臂功能锻炼的依从性。因此,本研究团队设计并制作了一种用于乳腺癌根治术后自粘压力绷带专用腋下衬垫(专利号:ZL 201921451860.1),用于预防MARSI,临床应用效果良好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年7月至2021年3月于南京鼓楼医院乳腺外科行乳腺癌改良根治术的老年病人80例,术后自粘压力绷带与腋下交界处使用衬垫的病人37例为衬垫组,仅使用自粘压力绷带的病人43例为对照组。纳入标准:(1)符合2019年版乳腺癌诊治指南与规范[3],病理结果确诊为乳腺癌;(2)行乳腺癌改良根治术;(3)术后使用自粘压力绷带包扎伤口;(4)年龄60～85岁;(5)无认知障碍,有沟通交流能力。排除标准:(1)已有皮肤压力性损伤者;(2)自粘绷带皮肤过敏者;(3)不配合使用衬垫者;(4)出现皮下积液、皮下血肿等并发症者。本研究经医院伦理委员会批准(20201341),病人均签署知情同意书。

1.2 乳腺自粘压力绷带腋下衬垫设计

1.2.1 材料选择:衬垫外层主要材质为含弹性纤维的硅胶材质,衬垫内层收纳槽及盖布使用柔软、轻盈、透气性佳的棉质类布料,衬垫内胆为棉花或鸭绒材质。固定带魔术贴为带孔双面自粘胶布。

1.2.2 结构设计:腋下衬垫包含外层和内层两部分,外层由外盒和盖布组成,可以上下合盖形成衬垫主体;外盒四角安装固定带,固定带末端安装自粘魔术贴,便于将衬垫固定于腋下合适的位置;外层盖布中心位置设有透气孔,起到加强透气的作用;外层主要材质为含弹性纤维的硅胶材料,盖布使用柔软、轻盈、透气性佳的棉质类布料。内层结构包括内胆和内胆凹槽,制作尺寸合适的内胆放置于衬垫内盒;内胆设计3处圆形凹槽,凹槽深度2 cm,用于放置与内胆材质相同的软包,维持内胆平整度。本设计具有以下优点:(1)带有自粘魔术贴的固定带可帮助灵活调整衬垫位置,并充分与自粘压力绷带粘贴,融合度高。(2)衬垫内胆凹槽内软包可替换为尺寸相同的中草药包或冰包等,起到辅助治疗的作用。(3)盖布、内胆均能拆卸,便于清洗、消毒,避免交叉感染(图1-2)。

注:1.衬垫盖布;2.衬垫外盒;3.固定带

注:1.衬垫内层收纳槽;2.衬垫外盒;3.衬垫外盒自粘贴;4.内胆圆形凹槽;5.内胆

1.3 干预方法

1.3.1 衬垫组:在病人术后返回病房时,将衬垫放置在自粘压力绷带与腋窝交界处。具体方法:(1)清洁箱内取出衬垫,观察衬垫外层及内层收纳槽是否干燥清洁,触摸是否有异物;(2)将棉芯内胆放置在收纳槽内,将小软包放置在内胆的凹槽中,盖上盖布,触摸衬垫,评估柔软度;(3)将衬垫置于腋下,调整最舒适位置;(4)将两根固定条贴于前胸壁处自粘压力绷带上,另两根固定条贴于后胸壁自粘压力绷带上,或固定条相互粘贴,固定衬垫;(5)每8 h观察衬垫是否移位、发生潮湿及时更换;(6)每8 h定时观察腋下皮肤完整性和衬垫位置,记录护理记录单。

1.3.2 对照组:在切口处覆盖棉垫,使用自粘压力绷带包裹胸壁。通过病人主诉舒适度情况,在不打开压力绷带的情况下微调纱布垫位置。更换伤口敷料时,由护士和医生重新调整纱布垫位置。每8 h观察皮肤完整性及纱布垫情况。

1.4 评价指标

1.4.1 医用粘胶相关性皮肤损伤发生率:病人术后24 h由科内伤口造口小组成员与责任护士共同判定MARSI的发生,根据专家共识进行评估和判定损伤类型[1]。

1.4.2 患肢早期功能锻炼依从性评价:使用自行设计的早期功能锻炼依从性调查表,包括锻炼意愿、舒适度、每次持续时间、每日锻炼频次4个条目,责任护士在术后24 h内开始指导病人进行患肢早期功能锻炼,术后第7天评价4个条目。

1.4.3 疼痛数字等级评分量表(NRS):NRS是临床上最常用的疼痛量表,量表共0～10分,0分为无痛;10分为剧烈疼痛,分数越高表示疼痛程度越重[4]。责任护士在术后24 h内实施功能锻炼计划前评估病人疼痛程度。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组间年龄、BMI、术后住院时间、肿瘤部位及文化程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组MARSI发生情况比较 衬垫组3例病人发生MARSI,发生率为8.1%,其中2例接触性皮炎,1例张力性水疱;对照组11例发生MARSI,发生率为25.6%,其中6例接触性皮炎,3例张力性水疱,1例表皮脱落,1例浸渍。2组MARSI发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.206,P=0.04)。

2.3 2组早期锻炼依从性比较 在术后早期功能锻炼依从性方面,衬垫组病人锻炼频次多于3次/d且锻炼舒适度良好的比例显著高于对照组(P<0.01)。2组间锻炼意愿和每次锻炼持续时间差异没有统计学意义。见表2。

表2 2组早期功能锻炼依从性比较(n,%)

2.4 2组术后疼痛NRS评分比较 衬垫组术后疼痛NRS评分为1(0,2)分,显著低于对照组的3(2,4)分,差异有统计学意义(Z=7.106,P<0.01)。

3 讨论

3.1 腋下衬垫能减少乳腺自粘压力绷带所致皮肤损伤的发生 MARSI产生的根本原因是皮肤与粘胶剂的附着比皮肤细胞间的附着更紧密时,反复持续的使用和去除粘胶剂将导致皮肤屏障功能受损,启动炎性反应[1,4]。据文献报道,多孔可拉伸胶布导致的MARSI发生率明显高于无伸缩性胶布[5]。乳腺癌改良根治术后常使用自粘压力绷带,此绷带可拉伸,表面附着聚氨酯和天然橡胶等粘胶剂,可增加MARSI风险。老年病人皮肤衰老使得表皮变薄,弹性和抗张能力减弱,更容易受到粘胶剂的刺激,同时加压包扎促使局部皮肤的摩擦力、剪切力增加;绷带边缘靠近腋下,皮肤湿度较大,发生浸渍及酸碱度改变,从而进一步削弱皮肤保护屏障,诱发MARSI。本研究结果显示,设计的腋下衬垫降低了皮肤与自粘压力绷带的附着紧密度,减少了对皮肤的摩擦力和剪切力,衬垫的棉质材料能够很好地吸收皮肤汗液,保持腋下局部皮肤干燥的环境,从而减少接触性皮炎的发生。衬垫组发生1例张力性水疱,位于敷料覆盖部位,不易观察,直径3 cm,给予聚维酮碘液消毒后用注射器抽吸泡内液体,使水泡表皮和疱壁完全贴合,敷盖灭菌纱布保护后好转。腋下衬垫的应用可将自粘绷带所致的皮肤损伤程度降低,减少护理人员皮肤管理的难度和时间,对临床护理质量的提升有一定的促进价值。

3.2 腋下衬垫提高了老年乳腺癌术后早期功能锻炼的依从性 本研究结果显示,使用腋下衬垫保护了皮肤的完整度,同时缓解皮肤间摩擦造成的疼痛,增加了病人舒适度。衬垫组病人在主动锻炼的初始阶段并未感觉明显的不适,舒适度较对照组高,更愿意主动增加锻炼的频次,表现出良好的依从性。2组病人锻炼意愿及锻炼持续时间比较,差异无统计学意义,其可能的原因为护士在早期功能锻炼的重要性宣教上较充分,2组病人都能够主动完成锻炼任务。

3.3 腋下衬垫可减轻老年病人术后早期疼痛 在术后早期伤口疼痛方面,护理过程遵循以人为本原则,围绕可能导致疼痛的因素进行针对性干预,改善焦虑情绪,辅以氟比洛芬酯镇痛治疗,故2组术后疼痛NRS均相对较低。但衬垫组中位NRS评分仍显著低于对照组,表明腋下衬垫的使用结合优质的护理措施可极大程度缓解病人术后疼痛,增强病人信心。

随着医用粘胶产品在临床上的频繁使用,由此导致的MARSI也逐渐增加[6]。本研究将自行设计的腋下衬垫作为干预方式,减少了老年乳腺癌病人MARSI的发生,减轻病人术后疼痛,促进病人早期进行功能锻炼。临床应用效果好,经济成本低,衬垫亦可反复使用。本设计也存在一些需要改进之处,如内置小软包暂未制作成中药包、冰包等,未达到参与治疗的目的。此外,本研究随访时间较短,腋下衬垫对老年乳腺癌病人术后皮下积液、上肢淋巴水肿的作用仍待进一步研究。