不同镇静深度对高龄髋部骨折病人术后谵妄的影响

马雪萍 徐桂萍 付鹃 李育耕

随着我国老龄化进程加速,80岁以上高龄人口已达3580万[1],随之因髋部骨折需要手术治疗的高龄病人也会越来越多。高龄病人因并存疾病多、重要脏器功能储备差,术后谵妄(postoperative delirium,POD)发生风险显著增加[2-3]。POD是一种中枢神经系统急性综合征,可导致术后一系列不良临床结局甚至死亡。有研究显示,脑电双频指数(bispectral index,BIS)均值在80的较浅镇静可以优化老年病人的麻醉管理,降低POD的发生风险[4]。目前,BIS监测镇静深度在临床上已得到广泛应用,但其在指导高龄病人术中镇静管理的临床经验尚不丰富。因此,本研究拟评价BIS监测下的不同镇静深度对腰麻复合丙泊酚靶控输注(target controlled infusion,TCI)行髋关节置换术的高龄病人POD的影响,以期为防治高龄髋部骨折病人POD提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心关节老年病区2019年1月至2022年1月收治的80例高龄髋部骨折病人为研究对象,年龄80～99岁,男31例,女49例。纳入标准:(1)无凝血功能障碍;(2)无局麻类药物过敏史。排除标准:(1)多发性创伤、多发性骨折或其他不符合纳入标准的骨折,如病理性骨折、骨盆骨折、陈旧性骨折;(2)存在腰麻禁忌证;(3)术前痴呆或MMSE评分<22分;(4)颅脑严重损伤或精神疾病等;(5)视觉、听觉、语言交流障碍。所有病人根据随机数表法分为深镇静组(D组)和浅镇静组(L组)。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准(KY2021052660),所有病人及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 2组病人术前禁食禁饮8 h,入室后建立静脉通路,监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、SpO2、BIS,健侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压(ABP)。静脉注射5μg舒芬太尼5 min后在健侧卧位下行腰麻(L3-4间隙),予1%盐酸罗哌卡因0.8 mL+脑脊液1.2 mL共2 mL,控制麻醉平面在T10以下。术中镇静管理,予以丙泊酚1μg/mL(北京思路高输液泵,Mash参数),达到靶浓度1 min后读取BIS值,每次增加或减少血浆靶浓度0.1μg/mL,维持D组术中BIS在60～<70,L组术中BIS在70～80,至皮肤缝合完成时停止泵注。如在麻醉过程中出现 90%110次/min给予艾司洛尔5 mg;如SBP低于术前基础值20%或<90 mmHg给予麻黄碱6 mg,SBP高于术前基础值20%或>180 mmHg给予乌拉地尔10 mg。术后2组病人均使用静脉自控镇痛(PCIA),配方为:舒芬太尼1μg/kg+氟比洛芬酯250 mg+托烷司琼10 mg,用生理盐水稀释至100 mL,输注速率为2 mL/h,PCAI剂量为0.5 mL/h,锁定时间为15 min,保留镇痛48 h。

1.3 观察指标 记录2组病人入室时(T1)、镇静开始时(T2)、手术开始时(T3)、手术开始30 min(T4)、手术开始60 min(T5)、手术结束时(T6)各时间点的平均动脉压(MAP)、HR、SpO2、PETCO2和BIS值,观察并记录2组病人镇静过程中不良反应,包括:托下颌、心动过缓、心动过速、体动、鼻咽通气管使用等情况,记录2组病人术中丙泊酚用量、术后苏醒时间和住院时间。

所有病人在麻醉前(TⅠ)、术后24 h(TⅡ)、术后48 h(TⅢ)、术后72 h(TⅣ)各时间点抽取静脉血,离心(4 ℃,3000 r/min,10 min)后ELISA法测定血清S100-β浓度,试剂盒由南京建成生物工程有限公司提供,操作步骤根据试剂合说明书进行。

采用意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method,CAM)评估2组病人POD发生情况,记录病人术后3 d内POD的发生情况,发生POD的病人采用谵妄严重程度评估量表(Confusion Severity Assessment Method,CAM-S)评估POD的严重程度。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组间年龄、性别、BMI、美国麻醉医师协会(ASA)分级、术前MMSE评分、受教育年限等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 术中和术后相关指标比较 与D组相比,L组病人T3～T6时BIS均明显增高,差异有统计学意义(P<0.05);与T1时相比,D组病人T2～T6时间点MAP呈下降趋势,差异有统计学意义(P<0.05);2组病人不同时间点HR、SpO2、PETCO2差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。与D组相比,L组病人术中丙泊酚用量、术后苏醒时间和住院时间明显减少, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组各时间点BIS、MAP、HR、SpO2和PETCO2的比较

表3 2组丙泊酚用量、术后苏醒时间和住院时间的比较

2.3 镇静过程中不良反应发生情况比较 D组托下颌、心动过缓及使用鼻咽通气管者分别为5、3、2例,L组分别为4、3、2例,2组均无心动过速、体动等不良反应发生,2组间不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 各时点血清S100-β水平的比较 2组病人TⅠ时血清S100-β水平差异无统计学意义(P>0.05);TⅡ～TⅣ时,L组病人血清S100-β水平较D组明显降低, 差异有统计学意义(P<0.05); 与TⅠ时相比,D组病人TⅡ～TⅣ时血清S100-β水平呈明显升高趋势(P<0.05)。见表4。

表4 2组各时间点血清S100-β水平比较

2.5 2组病人术后POD发生率及CAM-S评分比较 术后3 d,D组和L组分别有7例(17.5%)和6例(15.0%)病人发生POD,2组间POD发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);但是,L组中发生POD的病人CAM-S评分明显低于D组[2.00(2.00,3.00)比2.50(1.25,3.00),P<0.05)]。

3 讨论

有研究表明,手术类型、病人人群均与POD的发生密切相关[5],数据显示,我国65岁以上非心脏手术病人POD发生率为6.1%～57.1%,总体发病率为11.1%,关节类手术发生率较高,为15.2%[6]。高龄是老年病人发生POD的独立危险因素[7],在此基础上,手术和麻醉因素可使POD发生风险显著增加,故防治高龄病人POD是围术期麻醉管理的重要内容。

国内外研究认为,镇静或麻醉深度过深、术中持续低血压可增加老年病人POD的发生风险[8],由此可见,术中监测镇静深度对预防POD具有积极意义。BIS是临床常用的镇静深度监测指标,其工作原理是通过收集、分析、处理脑电信号功率和频率获得一系列连续的0～100的数值,BIS为100代表病人完全清醒,66～85为镇静状态,40～65为麻醉状态,<40为爆发抑制状态[9],而且BIS监测与丙泊酚有非常良好的相关性[10]。因此,本研究观察了不同镇静深度对高龄髋部骨折手术病人POD的影响。有研究表明,椎管内麻醉可减少术中应激反应以及全身麻醉药物与中枢神经系统的相互作用,在预防老年病人POD中具有潜在优势[11-12]。本研究L组病人术后苏醒时间和住院时间均明显缩短,可能由于该组病人镇静期间维持了较高的MAP,从而更好地满足高龄病人的脑灌注,保证了脑组织氧供需平衡,促进了病人术后恢复[13-14],同时,L组病人术中丙泊酚用量明显减少,促进了病人术后麻醉恢复,更加符合加速康复外科理念。2组病人POD发生率差异无统计学意义,但D组POD病人谵妄严重程度加重,同时血清S100-β蛋白水平升高趋势更明显。S100-β蛋白是目前比较公认的急性脑损伤指标,谵妄病人的S100-β蛋白水平也会显著升高,说明POD的发生可能与神经系统损伤有关[15]。本研究中完善的腰麻阻断了手术的伤害性刺激向中枢传递,但此时较深镇静不但增加了丙泊酚用量,而且加强了其与中枢神经系统的相互作用,可能促使POD严重程度加重。

本研究的不足之处在于样本量较小,术后随访时间较短、未对高龄病人术后远期认知功能及日常生活活动量进行随访和评估。丙泊酚TCI镇静管理时,L组POD程度减轻的主要作用机制还有待进一步研究。

综上所述,BIS维持在70～80可缩短腰麻复合丙泊酚TCI下行髋部骨折手术的高龄病人术后苏醒时间和住院时间,减轻神经系统的损伤和POD的严重程度,在防治高龄髋部骨折病人POD中具有一定的优势。