个案管理模式在老年慢性心力衰竭病人中的应用与研究

王敬松 林松 万明

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一种慢性的、逐渐丧失劳动力、致残性的状态,是各种心脏病的终末期阶段[1]。心力衰竭的发病率高、住院率高、预后差、费用昂贵,已成为严重的公共问题[2]。老年人是CHF的高发群体,其发病风险可增加35%～46%[3],且老年CHF病人的生命质量显著降低[4]。为促进老年CHF病人的康复,提高其生命质量,现将个案管理模式[5]应用于老年CHF病人的健康管理中,现将研究结果报道如下。

我说，佟老板，想必皮副乡长和李顺都跟你说了，我也还是那句话，这个鱼塘是签了三十年的合同，我呢，一个老头子也没有别的意思，就是打算留个念想。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1～6月收治于我院心内科确诊为CHF的老年病人89例。纳入标准:(1)年龄≥60周岁;(2)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]诊断标准;(3)美国纽约心脏病学会(NYHA)分级为Ⅰ～Ⅳ级,病程6个月以上。(4)能自主用语言表达;(5)自愿参加本项研究。排除标准:合并其他严重身心疾病,如血液、恶性肿瘤、神经或精神疾病、存在沟通和理解障碍、严重脏器衰竭疾病者等。本研究均获得病人及其家属的了解并自愿签署知情同意书,告知并对病人承诺:本研究为自愿参与的研究,参与者在研究的任何阶段均可以无任何理由退出。

1.2 方法 采用随机数表法将纳入的研究对象分为管理组(n=45)和对照组(n=44)。管理组男26例、女19例,年龄65～80岁,平均 (68.23±4.63)岁;病程6个月至9年,平均(4.90±1.28)年;NYHA分级:Ⅰ级8例,Ⅱ级11例,Ⅲ级15例,Ⅳ级11例;合并糖尿病11例,高血压15例;文化程度:初中及以下20例,高中或中专15例;大专及以上10例。对照组男23例、女21例,年龄64～78岁,平均 (67.86±5.20)岁;病程4个月至9年,平均(3.25±1.07)年;NYHA分级:Ⅰ级7例,Ⅱ级10例,Ⅲ级14例,Ⅳ级13例;合并糖尿病10例,高血压15例;文化程度:初中及以下21例,高中或中专14例,大专及以上9例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究获医院伦理委员会批准(KY20170904-07)。

对照组采用常规护理,出院时进行常规健康宣教,即病人的用药指导、告知其疾病治疗过程中的注意事项等,在病人出院后,仅通过电话随访的方式对病人的病情进行了解和指导,嘱咐其定时复查。管理组接受个案管理模式的护理。具体方案如下。

1.2.3 一对一提供专业医疗保障:在心内科成立“老年慢性心力衰竭”办公室(病区内简称“老慢心办公室”),每天08:00～12:00,14:00～17:30有专科医护人员值班,接诊老年CHF病人,追踪管理组诊疗情况,对病人实施以下干预措施。(1)健康教育:指导CHF病人认识自己的病情、治疗以及预后,目的是在专业团队协助下优化病人的自我照护。鼓励家属参与病人的护理并且督促病人。(2)情感支持:个案管理师给予CHF病人情感支持,鼓励病人。(3)评估和反馈:评估症状、体征、辅助检查结果以及生活质量。个案管理师实时反馈病人的情况,并与个案管理团队、家属、社区等合作,动态调整管理方案。

图1 老年心力衰竭徽标

3.1 建立老年CHF个案管理团队 符合资质条件的医护人员报名,经考核择优录用,定期对团队人员进行专科业务培训,并建立CHF健康教育人员库,储备个案管理人力资源,选拔责任心强、教学能力相对较强和专科知识扎实的医护人员组建老年CHF专病种管理团队,培养出专业的个案管理师。通过多学科合作、科学充分利用医疗资源,将营养师、运动康复师、心理咨询师、病人家属等不同角色纳入个案管理团队中来,为老年CHF病人提供更严谨的医疗管理服务,从而增加病人与照顾者对疾病的认知和依从,在疾病管理、整体护理、持续照护等方面可发挥重要作用。

1.2.1 佩戴“老年心力衰竭徽标”:管理组病人佩戴个案管理团队设计的“老年心力衰竭徽标”。徽标寓意:CHF为“慢性心力衰竭”的英文首字母,中间红色流汗珠的心脏代表心衰发作大汗的紧急表现,红色双手代表热心呵护CHF的老人,绿色橄榄叶围绕代表祥和平安,整体徽标显示全社会都关爱老年CHF病人。见图1。住院期间,统一佩戴于病员服右胸前,方便医护人员快速识别“这是老年心力衰竭病人”。出院后个案管理人员指导病人也要主动佩戴在衣服外明显处,以提示周围人关注自己,必要时会为其提供帮助,管理组病人及其家属均理解并表示配合。

1.4 观察指标 对2组病人自我效能、生活质量、LVEF、6 min步行距离(6MWD)进行观察。6MWD<150 m,表明为重度心功能不全;150～425 m为中度心功能不全;426～550 m为轻度心功能不全。LVEF通过心脏彩超测得,反映左心室的收缩功能。干预前、干预6个月后,采用中文版明尼苏达心功能不全生命质量量表 (MLHFQ)对病人生活质量进行评估[8]。干预前、干预3个月后,采用Herth希望量表 (HHI)[9]对2组期望水平进行评估,HHI分为对现实与未来的积极态度(T)、采取的积极行动(P)、与他人保持亲密的关系(I)3个维度,共12个条目,使用1～4分Likert 4级计分法,得分越高表示自我效能感越高。

2.3 不良事件 研究过程中,2组病人均未出现猝死、心肌梗死、心绞痛或者严重心律失常等不良事件。

1.2.5 家庭成员参与:管理组尊重病人及其家属权利,本着病人及其家属自愿的前提下,鼓励、指导家庭成员参与照护、关爱CHF病人,特别是中晚期CHF老人,利于病人心情愉悦舒畅,有助于身体康复。互联网诊疗病情,需家属配合操作,以更准确地为病人提供有效快捷的动态诊疗管理。

外国的蠢人也不少。2018年9月26日，2名日本男子通过国际快递从上海将84支蜡烛寄往东京。蜡烛外包装写有汉字“纯手工制作”、“百分百无添加”等字样。海关将可疑包裹扣下后查验发现，蜡烛中70%成分为毒品。

初产组孕产妇阴道试产成功190例,剖宫产分娩30例,瘢痕组孕产妇阴道试产成功162例,剖宫产分娩58例,初产组孕产妇阴道试产成功率高于瘢痕组(86.4%vs.73.6%)(χ2=11.136,P=0.000)。

2 结果

2.1 2组再入院复诊率比较 管理组再入院复诊率为4.44%(2/45),显著低于对照组的20.45%(9/44)。

2.2 2组心功能及生活质量比较 干预前2组MLHFQ评分、LVEF、6MWD水平和NYHA心功能分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后,管理组的LVEF、6MWD、MLHFQ评分水平和病人自我效能评分均显著高于对照组和干预前(P<0.05)。见表1。

表1 2组心功能及生活质量指标比较

1.2.4 信息互联互通:创建“老慢心”App,包括:健康宣教、电子个案管理档案、个人基本信息查询、风险评估、病情在线咨询、电子处方、在线会诊、远程医疗、远程康复系列等多元化多模式的个案管理服务体系。以互联网为沟通联络工具,达到医患互动。通过建立与专家沟通无障碍通道,病人可通过语言、文字、图片与管理人员进行实时咨询病情、用药、用药方式,个案管理团队可查看其电子档案、管理方案、回访数据,如血压、血糖、心率、体质量、尿量、生活状态等,对病人进行在线查房、关怀、答疑、营养指导、运动康复等。通过信息的互联互通拉近医患距离,改善医患关系,明显提高病人的依从性;以更快、更准、更科学的途径,让病人获益,为家庭和社会减轻医疗负担和经济负担。

3 讨论

1.2.2 建立老年心力衰竭个案信息:管理组的病人接受经专业培训的个案管理团队标准的个案管理[7],并设立个案管理师岗位,其主要职责包括:评估病人病情、制订个案管理方案、实施计划、评价和反馈。建立CHF病人“个人病历档案”,评估其症状、体征、用药、家庭、辅助检查及生活质量等。做到医护共同为病人完成出院前评估,为病人提供同质化、个体化、标准化的健康随访和一对一诊疗管理。具体流程:发放常规康复知识手册,在出院后的第1、4周和第2、3、6个月,进行电话随访,针对病人出现的实际情况予以相关的个体诊疗与照护方案,全程由个案管理小组成员管理,与社区卫生服务中心互联互通,并开通住院绿色通道。全程尊重病人的权利。

3.2 建立老年CHF信息管理系统 专科医护人员轮班制,当班人员对CHF病人进行远程监护,并实现一对一为病人进行个体化会诊、健康教育和回访等活动,了解管理者自我监测实施情况、心理护理、日常生活能力、用药干预等情况,动态调整诊疗方案,节约时间,克服交通、时间等条件限制,降低老年人出行安全隐患和呼吸道感染的风险。因此,特殊CHF病人管理方案:需要考虑不能自理等特殊CHF病人的情况,跨科合作开展运用个案模型进行交流,建立定期CHF资料研究整改制度:随时对病人呈现的问题做出处理。建立与CHF专家沟通无障碍通道:CHF专科团队联系方式推送给病人;组建CHF微信群“关爱心衰”群,及时了解为病人解决问题后的反馈情况;拟定CHF沟通平台规章制度,确保沟通的顺利和有效性。实现一对一诊护平台、医患沟通平台,提高老年CHF病人随诊的品质和效率。

整个系统的UI 设计主要包括两方面，一是整个系统的外部引导UI，包括一些系统的基本配置和相关的参数调整、加载过度页面、暂停页面、保存页面等。另一个则是系统中提供给客户的介绍和提示消息，和提供个性化选择的相关调整页面，包括对家具的位置、配色、风格进行调整等页面。

3.3 构建多元化健康教育专业指导 专家团队主编《CHF健康手册》;团队设计老年CHF病人徽章,个案管理病人胸前随身佩戴徽章,希望家庭和社会更多关注到老年CHF病人;制定满意度评价标准,利用微信公众号、微信群组传播老年CHF健康文化、音频和视频的形式进行健康文化多渠道宣传,量身制定个体化心脏康复运动处方,制定老年CHF 病人康复训练计划、健康知识指导(包括CHF的临床症状、发病体征;常用药物说明、不良反应及注意事项;发生呼吸困难、心绞痛、心肌梗死时的正确处理方法;抑郁、焦虑等情绪的应对方法; 体质量和尿量的监测方法;合理的生活作息;常见食物钠盐成分及含水量,日常人体所需的水钠摄入量标准等),进而提高病人自我效能和生命质量,改善心功能指标水平。

1.防火。实验室机房供电应该计算好设备最大用电功率并留有冗余。供电线路要有专门供电线路，经低压配电柜、稳压电源后接入实验室，空开电源功率适中。同时禁止实验室使用明火和吸烟。制定实验室安全检修制度，定期开展安检工作，发现问题及时整改，计算机实验室上课人员密集，实验室要单独设有安全消防门和通道。

通过对老年CHF病人个案管理模型的建立与实施,家属也参与其中,不仅增进家庭和睦幸福,也引起社会对老年CHF病人的重视,实现了CHF老人从医院到家庭健康管理的连续性、便捷性、可及性。个案管理提升了病人的自我效能和医从性,改善了老年人身心健康,有效提高了CHF病人生活质量,同时降低了再入院复诊率,最大程度地改善了生命质量和远期预后。研究过程中,因需使用互联网完成相关医疗信息管理,需要注重保护病人隐私信息,使病人享有更优越更安全的医疗空间。此外,个案管理人员需科学规范的培训,积累更多经验,成为专业的个案管理师,为更多慢性病病人带来福因。