老年病人术前衰弱与术后谵妄发生风险的研究进展

李佳佳 赵梅 付悦琪 赵婷婷

我国已进入老龄化社会,老年人口的规模和老龄化速度均位居世界第一[1]。随着手术技术的进步及围术期管理的加强,高龄已不再是手术的禁忌证,老年病人在外科手术中所占的比例逐年上升。术后谵妄(postoperative delirium, POD)是一种急性疾病,是老年病人术后常见的神经系统并发症,主要发生在麻醉苏醒期至术后5 d[2]。POD可导致术后并发症增加、住院时间延长、独立性功能丧失、认知功能降低甚至死亡[3-4]。有研究表明,高达40.0%的谵妄是可以预防的[5]。衰弱是一种慢性疾病,以功能状态下降和对各种压力源的易感性增加为特征。近年来国内外已开展多项衰弱与POD相关性的研究,但研究结论不一。多数研究显示,术前衰弱是老年病人POD的独立危险因素[6-7],但也有研究显示二者无显著相关性[8]。本文从衰弱和POD的相互关系、发病机制、干预措施等方面进行论述,旨在探讨术前衰弱对POD发生风险的影响,为预防、延缓甚至逆转老年病人POD的发生及发展提供借鉴。

1 老年病人术前衰弱、POD的流行病学

1.1 老年病人POD的流行病学 研究显示,≥65岁的择期手术病人POD的发生率为7%～56%[9]。POD发生率的差异可能是由于研究方法、研究对象、手术类型、诊断工具的不同导致的。Meta分析显示术前、术中及术后因素均可能与POD发生有关,如高龄、合并症、术前衰弱、手术时间长、术中失血量大、术后疼痛程度高、术后低氧血症等[10-11]。POD发生的危险因素缺乏一致性,尚不明确术前衰弱是否是POD发生的独立危险因素。

1.2 老年病人术前衰弱的流行病学 衰弱是一种多维的老年状态,是年龄和疾病相关缺陷累积的结果。衰弱人群常表现为疲劳、无法解释的体质量下降、活动无耐力、反复感染、食欲下降、认知障碍及骨骼肌肌肉力量减弱等。衰弱的定义及诊断尚无统一标准,由于各衰弱评估工具所关注的变量不同,诊断术前衰弱患病率亦不相同。最近的Meta分析显示,老年病人术前衰弱发生率为18.6% ～ 56%[9]。国内一项使用Frail量表评估老年单侧全膝关节置换术病人,术前衰弱发生率可高达67.8%[12]。而衰弱的发病机制尚不明确,涉及到内分泌失调、神经细胞老化、慢性炎症等多个方面。

2 老年病人术前衰弱与POD的关系

一项Meta分析结果显示,在成年人和老年人、选择性和急诊手术、心脏和非心脏手术,以及应用各种衰弱评估工具和POD诊断方法的研究中,均强调了术前对老年人以及整个成年人群进行衰弱评估的重要性,术前衰弱可能是POD的独立预测因子[13]。同时研究表明,急诊手术的衰弱病人发生POD的风险增加了3.76倍,高于择期手术的2.43倍[14]。但Partridge等[15]应用埃德蒙顿衰弱量表(Edmonton Frailty Scale, EFS)对≥60岁接受择期和急诊动脉血管手术的病人进行衰弱评估,结果发现术前衰弱与术后总并发症增加有关,但与POD发生无关,可能是由于研究对象、衰弱评估工具不同导致的。由于医护团队对择期手术病人进行了仔细全面的评估,以优化择期手术病人,而急诊病人通常无法完成这一相对复杂的评估程序。在实际的临床工作中,医护人员需要考虑多方面因素,包括评估工具识别衰弱个体的准确性,使用该工具所需要的时间以及病人进行衰弱评估的耐受性(例如步行试验、测量握力等)。故提醒医护团队应用一种简单快速且准确的衰弱评估工具,识别急诊衰弱病人,以便采取针对性干预措施降低POD的发生。

目前,已有不少研究探讨了衰弱与POD的关系。Nomura等[16]对≥65岁的心脏手术病人的研究中发现,与非衰弱期病人相比,衰弱前期和衰弱期病人发生POD的风险均增加。Kua等[17]应用改良的Fried标准(Modified Fried Criteria, MFC)和EFS对行髋关节手术的老年病人进行研究,分层Logistic回归分析显示仅EFS可预测包括POD在内的术后早期并发症。Aucoin等[18]的Meta分析纳入了70项研究,应用了35种衰弱评估工具,其中32项研究应用Fried衰弱表型,结果显示临床衰弱量表(Clinical Frailty Scale, CFS)与死亡率和不良出院结局密切相关(OR=4.89, 6.31),EFS与并发症发生相关(OR=2.93),Fried衰弱表型与POD发生相关(OR=3.79)。目前国际上大约有67种衰弱评价工具并呈现增多趋势[19],主要分为两大类,基于生理的单维度衰弱评估工具和多维度衰弱评估工具。由于衰弱评估工具尚未统一,导致各研究应用不同工具评估的衰弱与POD的关系并不明确。故建议临床医生和机构在选择衰弱评估工具时应考虑多方面因素,包括该研究的目的、研究的领域、评估工具在既往研究中的应用情况、评估工具与该研究相关性强度和预测准确性。

一些研究尚未直接得出衰弱与POD的关系,但发现衰弱的单项评价指标与POD存在相关性。多维衰弱评分和握力均能预测老年髋部骨折病人POD的发生[20],步态缓慢(6 m起立行走试验>13.0 s)是泌尿外科术后发生POD的独立危险因素[21]。将格列宁根衰弱指标(Groningen Frailty Index, GFI)用于测量老年癌症病人衰弱情况,结果显示GFI的综合衰弱评分与POD风险升高无关,但GFI的3个单项指标得分,外出购物(OR=3.09)、认知功能(OR=12.57)和对自身身体健康评分(OR=2.23)与POD风险升高相关[22]。Yamashita[23]的横断面研究显示,老年心脏术后发生POD组6 min步行距离 (6MWD)显著低于未发生POD组,同时6MWD<220 m的病人发生POD的风险显著更高,<220 m的6MWD是POD的独立危险因素。但Khan等[24]对行经导管主动脉瓣置入术的老年病人进行研究,衰弱的衡量标准包括日常生活活动清单、计时起跑测试和握力测量,结果显示衰弱不是POD和30 d死亡率的独立预测因素。衰弱评估中的单项指标能否较好地预测POD的发生仍是未知的,有待进一步研究。

Eide等[8]对主动脉瓣置入术后的≥80岁老人进行研究,应用骨质疏松性骨折衰弱量表评估衰弱,Logistic回归分析显示,衰弱对POD的预测作用有限(P>0.05)。国内一项Meta分析结果显示,应用Fried衰弱表型与多维度衰弱标准进行衰弱评估,仅在60～74岁病人中发现衰弱与POD发生的相关性,在≥75岁病人中衰弱与POD无关[25]。一项肾移植手术的纵向队列研究中,应用Fried衰弱表型进行术前衰弱评估,结果显示POD在衰弱的病人中更为常见。此外,在50～64岁、65～74岁、≥75岁不同的年龄段分组中,衰弱比非衰弱的病人发生POD的累积患病率更高[26]。针对围术期的病人,在各年龄段衰弱对POD发挥的作用尚不一致,建议今后对所有老年病人进行筛查,尤其是高龄病人,以便尽早识别衰弱人群并采取针对性干预措施,以预防POD的发生。

3 老年病人术前衰弱与POD共同的发病机制

衰弱与POD都有各自的发病机制,这些机制并非独立,而是相互作用的,从而导致手术病人衰弱和POD的发生。目前二者可能的共同发病机制如下。

3.1 炎症反应机制 研究发现,老年人群中会出现慢性低度系统性炎症,并且炎症也可能在衰弱和认知障碍中发挥着作用。在已知的促炎标记物中,IL-1、IL-6、C-反应蛋白可作为衰弱与POD的生物标志物。手术本身作为一种有创的治疗方式,尤其在开腹、术中时间长、出血量大时,可刺激机体释放大量炎症介质和细胞因子,激活内皮细胞,增加内皮细胞通透性,通过血脑屏障进入大脑,激活小胶质细胞,诱发脑内炎症反应并损伤神经元,从而增加POD的发生风险[27]。由于衰弱和谵妄发病机制的复杂性和不确定性,并不能应用单一的炎性生物标志物来评估识别,故有研究已提出应用生物标志物组合来提高临床预测价值[28]。

3.2 神经细胞老化 研究表明,高龄是衰弱和POD共同的危险因素[29-30],其主要原因是高龄不仅会导致神经细胞的老化,同时高龄伴随着躯体生理衰弱也会影响中枢神经系统的功能。大脑意识状态的维持主要靠葡萄糖供给的脑能量代谢,而随着年龄的增加脑葡萄糖代谢率逐渐降低,加之老年病人围术期常伴有低氧血症,会出现乙酰辅酶A减少,导致中枢乙酰胆碱合成降低,引起POD的发生[31]。

4 老年病人术前衰弱管理可预防POD的发生

目前对于老年病人POD的预防措施主要包括药物治疗和非药物治疗,而衰弱的老年病人,由于存在多个生理器官功能减退,对手术和麻醉的应激抵抗力下降,对麻醉药物代谢速度减慢等特点,增加了手术风险,加大了麻醉管理的难度。为了预防POD的发生,应综合考虑到医护团队的共同合作,加强对老年病人的衰弱管理。

4.2 护理管理 近年来,非药物治疗在预防POD中的作用逐渐被重视,非药物治疗需要护理人员的积极参与,研究表明护理人员的支持与较低的POD发生率相关(OR=0.69)[38]。护士主导的多学科协作,体现在制定并实施包括运动、营养和心理疏导在内的衰弱管理计划[39]。运动干预建议术前每日2次,每次30 min的个性化运动方案;营养支持建议营养师评估病人营养状况并制定营养方案食谱;心理疏导由心理咨询师对病人进行心理状况评估,并通过呼吸放松运动、纸牌游戏等,转移病人注意力,每日2次,每次20 min。Thillainadesan等[40]的老年护理管理模式推荐以老年医学专家为主导,医护共同管理。老年医生参加每周2次的联合查房,每周1次的多学科团队会议,提供基于老年病学综合评估的干预措施,结果降低了合并衰弱的老年血管手术病人POD的发生率。但Saripella等[41]的Meta分析汇总了6项应用老年护理模式的研究,数据显示老年护理模式改善POD发生的证据质量很低。目前对于护理管理方案仍存在争议,可能由于部分研究的护理计划未进行循证。护理措施在基于循证的基础下,根据个体化进行制定和实施,可有效改善结局[42]。医护团队中的每位成员均要积极参与对老年病人术前衰弱管理,并建议老年医学专家的加入,临床医生、麻醉师、护理人员应紧密联系,构建切实可行的老年病人术前衰弱管理方案,以减少POD的发生,改善病人术后不良结局。

5 展望

衰弱和POD均属于可逆的老年综合征,对于衰弱的最佳定义和评估工具尚未达成共识,导致二者在不同研究中患病率及相关性存在差异。目前缺乏简单高效准确的评估工具,如果未来的研究证实了某种衰弱评估工具可以精确地将年龄、手术和POD风险分层,衰弱评估可能成为术前护理的必要组成部分。同时,由于二者关系的确切发病机制尚未明确,建议可以探索共同的生物标志物组合来提高临床预测价值。目前针对老年衰弱人群的干预性研究较少,如何更好地对老年衰弱病人进行医护团队的共同管理,降低POD的发生率,今后仍需不断地进行探索。