循证护理模式在微创宫颈癌根治术后尿潴留患者中的应用

何国英,张海霞,接智慧,邱妮娜

(山东第一医科大学第二附属医院 山东泰安271000)

宫颈癌是女性生殖系统最为常见的恶性肿瘤之一,占女性全部恶性肿瘤的12%左右,在全球女性肿瘤患者中排第4位[1]。近年来,随着人们健康意识的提高及生殖系统疾病筛查普及,宫颈癌早期诊断率、早期手术率明显提升,临床病死率呈现下降趋势[2]。目前腔镜辅助手术是治疗宫颈癌的主要方式[2]。随着腔镜技术的发展,宫颈癌微创根治术的安全性、有效性取得进步[3]。但宫颈癌根治术在切除子宫的同时需进行盆腔淋巴清扫,涉及盆腔组织、血管及神经较为广泛,致使患者术后可能出现膀胱功能障碍等各种并发症,其中尿潴留是常见的术后并发症之一,表现为拔除导尿管后不能自行排尿、排尿不畅及膀胱残余尿量增多等[4]。并发尿潴留影响患者术后康复、延长住院时间、增加经济负担,同时也会影响患者日常活动和自尊心,需要加强术后护理干预[5]。近年来,循证护理模式因其优越性在临床中逐渐增多[6-8]。本研究应用循证护理模式对微创宫颈癌根治术后尿潴留患者进行干预,观察其对改善患者膀胱功能的作用,旨在为临床护理提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年1月1日～2023年5月1日实施腹腔镜、宫腔镜联合宫颈癌根治术的患者作为研究对象。纳入标准:①符合《宫颈癌及癌前病变病理诊断规范》[9]相关诊断标准;②接受腹腔镜根治术,术后经病理学检查确诊宫颈癌;③年龄≥18岁,术前无尿潴留;④意识状态良好,沟通交流能力正常,能够配合护理治疗,依从性好;⑤自愿参与本项研究,已签署知情同意书。排除标准:①合并其他种类的生殖系统肿瘤者;②存在盆腔手术史者;③有脑部、脊髓神经系统疾病者;④术前伴有泌尿系统症状者;⑤合并重要脏器功能障碍或精神异常者。将纳入研究的110例患者随机分为对照组和观察组各55例。观察组年龄33～71(48.5±5.8)岁;受教育程度:本科以下16例,本科34例,本科以上5例;病理学类型:腺癌18例,鳞癌37例;癌症分期:Ⅰa期6例,Ⅰb期24例,Ⅱa期22例,Ⅱb期3例。对照组年龄33～70(48.7±5.9)岁;受教育程度:本科以下18例,本科33例,本科以上4例;病理学类型:腺癌19例,鳞癌36例;癌症分期:Ⅰa期7例,Ⅰb期23例,Ⅱa期21例,Ⅱb期4例。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施宫颈癌微创根治术常规护理。包括完善住院环境、饮食调剂、活动指导等。术前护理主要包括检查和化验指导。术后护理主要加强导尿管理,保持导尿管引流通畅;清洁会阴2次/d;鼓励患者多饮水;术后3～5 d进行导尿管夹闭练习,训练膀胱容量,尽早拔除导尿管。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施循证护理。

1.2.2.1 建立循证小组 首先建立以护理为主导的循证护理小组,由妇科护士长、手术医生及责任护士组成,护士长任组长。组长负责制订、实施培训计划,包括宫颈癌围术期护理、盆底肌训练方法、尿潴留预防措施、膀胱功能锻炼方法、间歇放尿、健康教育内容等,典型护理病例分析、舒适病房设置、尿潴留管理指南及专家共识,解读其发病机制及护理技巧。通过学习、互动式讨论提升尿潴留循证护理实践能力。

1.2.2.2 循证实践 相关文献[10]报道显示,尿潴留是微创宫颈癌根治术后最常见的并发症,严重影响患者术后康复进程和生存质量。

1.2.2.3 循证支持 通过查阅文献及检索相关数据库确定循证问题,结合护理实践,寻求提高尿潴留护理质量的最佳依据。针对循证问题确定关键词,如“子宫颈癌”“尿潴留”“循证护理”等。利用中国知网、万方数据知识服务平台、维普网等数据库进行检索,下载相关文献,由小组成员进行尿潴留相关文献筛选,评价检索获得循证证据。证据显示,尿潴留发生原因包括:手术损伤、麻醉因素、留置导尿管、尿路感染、年龄及心理因素等,严重影响患者治疗效果,延迟术后康复速度及预后。将文献中提供的循证护理方法与科室具体情况、临床及患者实际需求相结合,制订针对性护理措施。

1.2.2.4 循证应用 通过循证支持明确尿潴留发生原因,并有针对性地进行心理护理、盆底肌训练、腹肌力量锻炼、导尿管护理、膀胱功能锻炼、预防尿路感染等护理干预。①心理护理:宫颈癌患者及了解病情的家属都会出现不同程度紧张、恐惧的心理情绪,家属情绪紧张往往会加重患者紧张情绪,从而影响患者对治疗护理的依从性。为此,循证小组成员先和家属充分沟通,给予健康教育,指导家属协助护理人员给予患者心理支持,并运用图片、视频介绍手术相关知识及康复过程,通过成功手术案例讲述治疗的必要性和安全性,消除患者及家属恐惧心理,积极配合围术期护理方案。在循证护理过程中,注意沟通交流技巧,做到语言得体、态度友善,实现平等交流,尽量减少医源性刺激。此外,还应了解患者受教育程度、家庭状况、性格特点等,做到有目的、针对性心理护理,尽量满足患者及家属心理诉求[11]。②盆底肌训练[12]:术前3 d及术后第3天开始进行盆底肌功能训练,指导患者在下肢及臀部肌群放松状态下自主提臀以收缩肛门括约肌,每次保持提臀、肛门收缩10 s,之后缓慢放松以舒张肛门括约肌,维持放松状态5 s左右,之后循环重复上述动作,每次10 min,4次/d(早、中、晚及入睡前各1次) ,每天训练次数、强度与时间可以根据患者恢复情况逐渐增加运动量;同时,配合仰卧位、左侧卧位、右侧卧位进行练习。③腹肌力量锻炼:指导患者平卧,双手置于胸前,吸气时尽量收紧腹部,呼气时逐渐放松腹部,每次10 min,4次/d,根据情况逐渐加量。④导尿管护理:妥善固定导尿管,防止扭曲、折叠及脱出,加强会阴处清洁管理,每天清洁消毒会阴部,每周更换1次尿袋。导尿管留置期间定期放尿,术后第3天开始根据患者出现尿意程度决定放尿时间,每次排空膀胱后夹闭导尿管,完成导尿管定时开放,尽量维持3～4 h放尿1次,如此反复训练膀胱容量直至拔管。⑤膀胱功能锻炼:手术后鼓励患者定时饮水,要求患者8:00～18:00每2 h饮水1次,每次饮水量250 ml左右,每日饮水量要求>2000 ml。同时,采用膀胱区热敷,也可以采用听流水声、温水冲洗外阴等方法,引导患者排尿。上述护理措施维持至术后2周。⑥预防尿路感染:缩短导尿管留置时间是控制尿路感染的最佳方案,留置时间越短泌尿系统感染发生率越低[13]。因此本研究尽量减少导尿管留置时间,同时适当应用抗生素预防尿路感染。

1.2.2.5 循证评价 循证护理干预后,记录患者导尿管留置时间、B超监测残余尿量,观察自主排尿情况和膀胱功能恢复程度,计算尿潴留发生率。

1.3 观察指标 ①导尿管留置时间:设定拔除导尿管、排尿后膀胱残余尿量低于50 ml为标准。②膀胱残余尿量(PVR)测定:术后拔除导尿管当日大量饮水,3～5 h后自主排尿,尽量排空膀胱,彩超测量并记录残余尿量。③尿潴留发生率[14]:以首次拔除导尿管后无法自主排尿或者能自主排尿但PVR>100 ml为依据,计算尿潴留发生率。尿潴留发生率(%)=(不能自主排尿例数+能自主排尿但是PVR>100 ml例数)÷总例数×100%。④自主排尿率:计算术后拔除导尿管后首次自主排尿比例。⑤膀胱功能[15]恢复情况:膀胱功能按照4级记录。Ⅰ级,膀胱功能良好,能够正常排尿,膀胱残余尿量<50 ml;Ⅱ级,膀胱功能基本恢复,排尿后残余尿量50～100 ml;Ⅲ级,膀胱功能恢复较差,排尿后残余尿量>100 ml;Ⅳ级,存在排尿障碍,需要留置导尿管。

2 结果

2.1 两组导尿管留置时间、首次排尿后残余尿量比较 见表1。

表1 两组导尿管留置时间、首次排尿后残余尿量比较

2.2 两组拔管后自主排尿率、尿潴留发生率比较 见表2。

表2 两组拔管后自主排尿率、尿潴留发生率比较[例(%)]

2.3 两组膀胱功能恢复情况比较 见表3。

表3 两组膀胱功能恢复情况比较[例(%)]

3 讨论

子宫颈癌是临床常见恶性肿瘤,其中环境污染、激素水平下降等是诱发宫颈癌的重要因素,严重威胁女性健康。目前,腹腔镜、宫腔镜联合根治性手术是首选治疗方案,手术范围包括全子宫及双侧附件切除+清扫盆腔淋巴结。该手术方式虽然是微创术式,但由于手术切除范围广,盆腔神经损伤发生率较大,容易引起膀胱逼尿肌、尿道括约肌功能紊乱,且术中使用麻醉药物及膀胱牵拉也会导致膀胱平滑肌收缩无力、膀胱麻痹等,进而导致尿潴留等并发症发生。同时,术后导尿管留置时间过长、尿路感染、卧床时间较长等因素均会降低患者膀胱逼尿肌收缩力,进而影响膀胱功能恢复。一旦出现术后尿潴留等并发症,将严重影响患者术后康复进程及生活质量,因此,对微创治疗宫颈癌患者术后尿潴留的预防是我们关注的焦点。宫颈癌术后并发尿潴留是由多种因素所致,但是常规护理模式较为单一,难以促进膀胱功能快速恢复[16]。

随着循证医学使得医学模式由生物医学逐渐转变为生物-社会-心理治疗模式,循证护理模式也逐渐运用到临床护理中。循证护理属于实证护理模式,具体方法是通过综合分析当前病例、寻求临床证据,然后根据护理实践经验及患者具体情况制订新的护理流程,最后形成“遵循证据”实施护理的模式,旨在为患者提供个体化、针对性护理措施,使护理操作更加具有科学性,更加符合护理需要[17]。本研究结果显示,观察组术后导尿管留置时间短于对照组(P<0.05),首次排尿后残余尿量及尿潴留发生率均优于对照组(P<0.05),膀胱功能Ⅰ级恢复率高于对照组(P<0.05);表明循证护理模式在促进宫颈癌根治术后患者膀胱功能恢复中的临床效果满意。分析原因在于护理过程中,护理人员根据患者恢复需求应用循证手段进行护理干预,为患者提供了更加优质、专业、科学、合理的针对性护理服务,实现了缩短导尿管留置时间、减少尿潴留发生、促进膀胱功能尽早恢复的效果,有效提高了宫颈癌术后护理质量,为临床护理提供了参考。