导师主导的“滴灌式”教学模式在产科实习教学的探索*

李 玲 刘彦平 周宣秀 贾雪芹 郑加翠

1 济宁医学院附属日照市人民医院,山东省日照市 276800 ; 2 青岛市妇女儿童医院

产科作为一门临床实践要求较高的学科,不仅要有扎实的理论基础也要有熟练的操作技能。对医学生而言,临床实习是将两者紧密结合的重要途径,是联系学校教育与医院教育重要的一环,产科临床实习是其中重要的临床实习环节[1]。在实习期间的学习过程中实习医生将面临选择自身就业方向以及是否能够在此阶段成为一名合格实习医生的问题[2]。因此,为了提高产科实习教学水平,我们的教学方式需要不断进行探索。

1 导师主导的“滴灌式”教学模式在产科实习教学中应用的可行性和必要性

医学生在产科的实习时间一般是2周左右,产科实习包括产科门诊、病房、产房等环节,如何在短时间内熟悉并掌握相关的知识及技能操作是教学医院及实习学生共同面临的问题。但医学之路没有捷径,知识需要不断积累,技能需要不断磨炼才能成长为一名合格的实习医生,在此过程中要探索兼顾时间与效果的教学方式。

本科生导师制(Undergraduate Tutorial System,UTS)起源于英国牛津、剑桥大学,它的核心是由专业水平与品德兼优的老师担任本科生的指导教师,对学生进行个别指导的一种教学制度[3]。 “导师制”陆续被我国高等院校应用于本科生培养过程[4], 武汉大学第一临床学院较早地在本科生中推行,以提高本科生的临床和科研能力,全面提升医学生的综合素质[5]。“导师制”以学生为中心,因材施教,可很大程度上发挥学生的自主性和导师带教的灵活性,与临床实习教学的核心理念不谋而合,因而我们借鉴其他高等院校的本科生“导师制”的教学方法并结合自身产科实习教学中的实际情况,充分评估并制定实施方案,将“导师制”引入产科实习教学中。

“滴灌”一词来自农业,主要目的是充分利用有限的资源获得最大化的效益。滴灌技术精确地满足所种植农作物对各类营养物质的需求,并合理地控制时间节点,达到节约资源、高效灌溉、增产增收的目的[6]。 “滴灌理论”应用在经济、教育等领域并取得了良好的效果,“滴灌式”教育理论最早由河北大学提出并运用在学生的思想政治教育工作中。该理论利用“滴灌”特点,强调高效利用教育教学资源,做到点对点、面对面的立体化教育,注重教育的实效性[7]。在医学生的培养过程中,医学院的教学就像是给医学生们撒下了医学的种子并抚育种子发芽,临床实习是从医学生转变为实习医生的阶段,从“学生”到“医生”,一字之差,内心的责任感和使命感在逐渐形成,也会慢慢体会到医学这个职业所带来的职业感重担,因此临床实习像是从一株医学幼苗渐渐长大的过程,实习带教老师就像是园丁,幼苗需要园丁们的辛勤浇灌,才能茁壮成长。“滴灌式教学”并不是“填鸭式教学”,而是导师随时随地教,学生随时随地学,更能调动学生学习的积极性,充分发挥学生的主动性,各导师根据每位学生的不同情况配制合适的教学“营养液”,并应用适当的方法与学生展开互动,以利于学生对“营养液”的充分吸收,实现“有限时间、合理营养、充分吸收、满意结果”的效果。

2 导师主导的“滴灌式”教学模式的构建

2.1 导师的遴选 导师的人选由妇产科教研室审核把关,由科室老师提出申请,妇产科教研室各位主任共同商定,原则上要求高年资主治医师以上职称,选取有教学意愿、有带教意识、有扎实的临床基本知识和基本技能、有一定的科研思维等的老师,每位导师带教1～2名实习医生。

2.2 科室教学秘书搭好师生的桥梁 产科每个病区设立临床教学秘书1名,临床教学秘书是高等医学教育中必不可少的岗位[8]。教学秘书由有教学意愿、协调能力并能够保证一定时间的高年资住院医师或低年资主治医师担任,产科基本理论扎实,有一定的临床技能操作经验,年龄相对年轻,与实习同学有很好的亲和力。教学秘书对科室带教老师的秉性、教学、临床、科研等能力有充分的了解,与入科的实习医生有良好的沟通。及时了解各种教学新规定及新进展,并将新的教学要求及时传达给每位带教老师。组织带教老师们线上或线下集体讨论带教体会,并不断推广好的教学方式方法。利用好互联网,可用QQ、微信、钉钉等常用的软件建立产科实习带教导师群及产科实习医生群,建议实习医生每日结束临床工作后谈谈当日体会,交流临床学习中的经验和想要继续完善的部分。临床教学秘书及时获取产科实习医生的反馈并加以总结,将实习医生们同类的反馈信息及时发到带教导师群中,个别化的反馈信息及时反馈给相应的带教导师,带教导师们可以及时调整带教内容做到“有的放矢”。

2.3 实习医生入科前培训及问卷调查 由产科临床教学秘书召集并实施实习医生入科前培训,一般在入科前1～2d组织,内容包括产科各种制度:病历书写制度、院内感染制度、工作制度等,并鉴于产科孕产妇特殊人群的沟通技巧等。产科临床教学秘书设计调查问卷,内容包括实习医生的学习意愿、个人性格、临床或科研的意愿、本科毕业后工作或是继续深造意愿、以后的工作方向等。调查结束后汇总信息并记录分析各位实习医生的具体情况,根据每位实习医生情况搭配相应的导师并及时将导师及实习医生的情况相互告知,以便于实习医生与导师的良好沟通及因人施教。

2.4 带教方式 产科临床教学秘书根据实习医生及带教导师的情况搭配好师生组合,并及时通知师生双方。职责明晰是导师得以有效管理实习医生的前提[3],入科前带教导师与实习医生单独谈话,导师尽快了解实习医生的产科基本理论知识、产科基本操作等的掌握情况,今后对产科工作的意愿及有无继续深造等情况。结合产科实习教学大纲要求大体勾画出带教思维导图,为实习医生配制个性化的“营养液”。通过交流尽量发现实习医生通过前期医学院的理论学习对产科的了解程度及学习的兴趣点,兴趣是学习的内驱力和推动力,发掘并利用好实习医生的兴趣如同个体化的“营养液”从根部提供营养,更有利于成长。

产科工作繁杂、病情变化快以及医患纠纷多等因素,导师们难以拿出大量整体化时间带教实习医生,但可安排各自带教实习医生随时跟从学习各种病情的处理、急危重症的识别、无菌操作、门诊接诊、工作中与孕产妇及家属的沟通技巧、医学人文关怀、思政理念等,潜移默化地教育实习医生。如利用门诊看诊的空隙时间为他们讲解门诊接诊的人文关怀、手卫生、沟通技巧、具体病例的分析诊断及治疗思路;利用在手术室接送孕妇间隙为实习医生讲解妇产科解剖、手术步骤、细节处理、术后观察及处理等;利用在产房处理难产后观察产妇的时间为实习医生们讲解产程观察及处理、难产的识别、产道裂伤的缝合等;针对大部分实习医生有考研需求,利用早交班前的短暂时间复习或学习产科相关的医学英语,指导查阅文献或请同学做简短的文献汇报,带教导师给予点评;带教导师看科室病历时为实习医生讲解病历书写、疾病的诊治、有纠纷倾向的病例沟通、相关法律法规及处理、不同病种的临床指南、研究新进展及研究方向等;有科研项目的带教导师也可指导实习医生了解相关的研究内容,参与资料的收集等,初步培养本科实习医生们的科研思维。实习医生提出自己的问题和见解,带教导师及时给予解答,并指导实习医生利用好各种学习资源,如相关书籍、学习网站、公众号等,结合现行病例进行小规模的以案例为基础的教学(CBL)、以问题导向为基础的教学(PBL)等[9-10],通过结合多种教学方式让学习内容生动化、实践化,通过碎片化、有针对性、持续的亲身带教,如同“营养液”的“滴灌式”供应,充分利用好碎片化时间和带教导师的知识素养,源源不断地为实习医生输送产科相关的知识营养,为以后成为一名合格的产科医师打好基础。

2.5 评价方法 产科实习考核包括日常考核、技能操作考核、基础理论考核及产科实习轮转完毕后的客观结构化临床考试 (OSCE)。

日常考核,也就是考核实习医生们的日常表现,包括出勤纪律、工作完成情况、医德医风等。日常考核实行百分制打分,要求90分作为合格分;技能操作考核,考查实习医生在产科病历书写过程中的病史采集、产科基本技能的规范操作、无菌观念、爱患理念等,并结合平时操作的熟练程度进行形成性评价;基础理论考核,主要为选择题及病例分析题形式,密切联系产科临床基本理论知识的应用,同样以百分制打分,以90分作为合格分。OSCE 通过SP、Sim-mum或Sim-baby模型、电脑等,用以模拟场景,考核考生的临床思维能力和实际操作能力[11-12]。在全部的考核过程中注重产科实习医生们的无菌观念、人文素养、思政理念等,为以后成为一名合格的医生打下良好的基础。

3 导师主导的“滴灌式”产科实习教学过程中可能遇到的问题及解决思路

该实习教学方法的参与者不仅仅包括实习医生和带教导师,还包括科室临床教学秘书、孕产妇及其家属、临床技能培训中心、SP等的参与。

符合资质的带教导师都是科室的业务骨干,临床工作繁忙,还要从事科研、论文写作,同时兼顾实习医生、规培学员等的教学,需要付出大量的时间和精力。科室临床教学秘书要做到熟悉每一位带教导师的秉性、临床科研及教学能力,同时又要尽快了解每一位实习医生的实习教学需求以搭配好师生组合,这也需要极高的教学热情和大量时间、精力的投入,因此带教导师们和临床教学秘书们必然会占用大量个人时间来思考、组织、完善相关的教学内容。对于他们的付出,无论是医院还是科室层面,对带教导师及临床教学秘书要有相应的政策倾斜,比如提高相应的带教绩效,评优树优并鼓励更多的年轻医师参与到教学工作,做好带教老师的人力资源储备,在职称晋升方面等有所侧重以提高大家的教学积极性等。从实习医生们角度来说,大部分实习医生有考研意愿,有些实习医生想把主要精力放在考研相关内容的学习上而忽略临床实习,毕竟实习医生们的考研竞争压力也较大。因此,在实习医生们入科培训时要从思想上提高对实习过程的重视,他们在这个阶段学习的内容包括理论、基本技能操作、科研思维等无论是考研复试还是参加规培招生考试都会有很大的帮助,是以后的“加分项”,这个过程需要一步步,踏踏实实学好。孕产妇也是产科实习教学重要的参与者,有些孕产妇可能因孕期的不适应、焦虑等情绪从而对实习医生特别是男实习医生有排斥心理,这需要带教导师提前做好沟通得到理解,如果不能被理解不可让实习医生参与,以免出现纠纷,带教导师可以考虑换用其他教学方式,比如SP或是应用模型弥补相关的培训。

临床实习是医学生真正接触临床的开端,该阶段也是很多医学生确定自己今后专业方向的时期。导师主导的“滴灌式”实习教学方式通过高年资产科医师们润物无声的带教也会感染更多的实习医生加入产科医师的队伍,不失为产科实习教学中一种很好的尝试。