区域同质化三甲医院—基层医院—家庭联动居家护理模型的构建与实践*

陆柳雪 黄秋环 王巧娜 邓益斌 韦素雨 黄凤形 钟 军 潘兴寿 龙 华 黄 捷

右江民族医学院附属医院 1 护理部 2 “互联网+护理服务”办公室 3 院长办公室 4 网络信息中心 5 心血管内科 6 营养科 7 康复医学科,广西百色市 533000

随着我国人口老龄化加剧,失能、高龄、空巢老年人的居家护理需求日益增长,母婴、慢性病出院患者等人群的需求也不断扩大,依托互联网、大数据等信息技术的居家护理模式运用而生,2019年和2020年国家卫生健康委员会相继出台《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[1]和《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点的通知》[2],居家服务试点范围从第一批的6个省市扩展到全国其他省市,各个省份积极响应国家号召,积极探索,创新护理服务模式,真正意义上实现了“患者少跑腿,医疗护理服务送到家”[1]。为让更多边区百姓享有健康权利,助力健康中国建设,我院作为桂滇黔边陲地区的疑难重症诊疗中心及大型教学医院,积极响应国家号召,利用自身主导的医联体及专科护理联盟等优质医疗资源,进行了居家护理模型构建与实践有益探索,现总结如下。

1 方法

1.1 边陲地区住院患者居家服务有效需求的精准识别 为了解边陲地区住院患者对居家服务需求现状,从而为构建以需求为导向三甲医院—基层医院—家庭联动居家护理模型提供依据,2021年1—6月,采用方便抽样法,对百色市某三甲医院呼吸内科、神经外科、产科等内、外、综合11个科室的518名住院患者进行了调查。调查结果显示,有居家服务需求的人数达到326人(62.93%),其中466人(89.96%)居住在县城和乡镇,只有32人(6.18%)家庭周围有三甲医院,其余均为县级以下的医院、卫生院、社区医院。我院广泛收治桂、滇、黔三省交界区的患者,患者来源分散,并且以县、乡镇患者居多,出院后让这些患者享有优质的医疗护理服务、维护广大人民健康权益和生命安全是我院的一大服务宗旨,正是基于这样特殊的地域特色,构建区域同质化三甲医院—基层医院—家庭联动居家护理体系迫在眉睫。

1.2 区域同质化三甲医院—基层医院—家庭联动居家护理模型构建理念 随着国家政策的大力支持以及“互联网+”医疗健康的深度融合,网约护理应运而生,切实增加了失能、高龄和空巢老年以及母婴等特殊人群医疗服务的供给,但也存在着服务欠规范、收费不统一、居家护理从业人员资质不一等问题[3]。出院后居家就能享受与三甲医院同质化的医疗护理服务是有居家服务需求人群共同的诉求[4],但是由于目前国内医疗资源分布不均匀,这诉求是难以实现的。为了规范居家护理行为,确保其可持续发展,切实保障居家护理中护患双方的安全,协同区域内居家护理服务同质化发展,我院利用自身主导医联体、护理专科联盟等优质医疗资源,构建区域同质化的三甲医院—基层医院—家庭联动的居家护理模式,并通过统一的平台管理制度,从业人员准入、退出、培训、考核标准,规范化的服务流程及统一的收费标准等确保区域居家护理模型同质化管理和运营。

1.3 区域同质化三甲医院—基层医院—家庭联动居家护理模型的模式及主体内容 (1)服务提供主体:我院、县级医院、乡镇(社区)卫生院实体医院是服务提供主体。我院主要为右江区市区居民提供居家服务,各个县级医院和乡镇(社区)卫生院按照属地原则对自己区域内的居民提供居家护理服务。(2)技术指导:我院作为居家护理联盟主导,全面负责各联盟单位的技术指导,负责建立健全居家护理相关的管理制度、网约护理平台的开发和运营、对联盟医院制定专项网约护理运营帮扶计划并实施、对准入从业人员同质化培训和考核、对联盟单位进行质量控制等。(3)服务项目:根据国家卫生健康委员会“互联网+护理服务”相关政策[1-2]以及前期的市场调研结果,最终确定需求量大、安全有效、医疗风险低、易操作实施、消毒隔离达标、不易发生不良反应的28项护理服务项目作为第一批护理项目,如留置尿管的更换等。(4)服务费用及分配:综合考虑交通成本、信息技术成本及护士劳务技术价值等因素,上门服务费通过第三方进行市场定价,医疗处置费、医疗耗材与医院的费用保持一致。其第三方科技公司“能医到家”网约护理平台收取固定比例的上门服务费用作为网约护理平台的运营、管理、技术开发的费用,其余费用作为上门服务护士的劳务报酬;全部医疗耗材费用由网约护理平台收取,处置费用和交通费用由上门护士全部收取。(5)订单派遣:按照属地原则由各个医院的居家护理管理人员进行订单派遣和协调相关事宜。

1.4 完善区域同质化三甲医院—基层医院—家庭联动网约护理平台建设 借助我院智慧医院信息平台搭建居家护理网约护理平台。该平台设有管理端口、医护端、患者端三个端口,管理端口有医联体单位管理、订单交易管理、运营管理、项目维护、从业人员管理和定位追踪、患者管理、病历资料采集存储、服务人员定、信息安全保护、服务行为全程留痕、工作量统计分析等多个功能;医护端实现了接单后规范化网约护理服务流程,同时还可兼顾培训、自主排班、一键报警、定位等功能;患者端口能满足患者居家护理技术学习、居家上门服务预约、选择上门服务护士、评价订单等多种功能,患者足不出户即可享受优质护理服务,满足患者个性化的需求。

1.5 建立、健全管理制度及标准化护理流程 为了患者居家能享受优质的护理服务,规范居家护理从业人员的执业行为,确保医患双方安全,我院制定了居家护理的管理制度及标准化护理流程,包括医疗机构和从业人员准入及退出管理制度、居家护理联盟单位准入和日常考核以及退出管理制度、费用分配管理及奖惩机制、居家专项护理操作标准、医用耗材管理制度、护理文书书写管理制度、上门护理服务流程、从业人员仪表规范、质量控制与评价管理制度、突发医疗事件应急预案、病人转诊机制及流程、职业暴露应急预案、医疗垃圾管理制度等多项管理制度、应急预案,并对所有居家护理操作制定标准化流程,建立居家护理服务质量考核评价标准,通过制度化与规范化的培训及管理来提高居家护理从业人员的居家服务核心能力,进而保障居家护理规范、专业的可持续运行。

1.6 区域同质化三甲医院—基层医院—家庭联动居家护理模型推广 依托医院现有的医联体、专科护理联盟等优势资源,推进区域同质化三甲医院—基层医院—家庭联动居家护理模型在区域的覆盖。我院与基层医院联盟单位签订居家护理协议和并授予居家护理联盟单位牌匾,全面指导和帮扶联盟单位开展居家护理项目,负责全面的技术指导和从业人员的同质化培训及考核,考核合格后由我院颁发居家护理从业人员岗前培训合格证书,方可提供居家服务。协议明确各个实体医院各自承担本院居家护理的服务主体和责任主体,负责提供服务和进行质量控制,“能医到家”网约护理平台承担上门服务涉及的保险的购买处置、医疗纠纷投诉处理、各方费用结算、平台的管理升级等。

2 效果与优势

2.1 多管齐下,扩大居家护理覆盖面 试点工作起始阶段是以单个实体医院为主导开展的,存在服务半径大、可及性差等缺陷,很难满足日益增长的延续护理服务需求。我院收治患者分散,过大的服务半径局限了其居家护理的范围与可持续开展[5]。我院居家护理试点取得了良好的成效,为扩大受益群众面,充分发挥试点医院的带动示范作用,成立了百色“互联网+护理服务”联盟,将我院居家护理模式在百色市县级医院进行推广,构建区域同质化三甲医院—基层医院—家庭联动居家护理模型,自2021年9月运行至2022年12月,形成由1家三甲医院,14家县级医院和9所乡镇(社区)卫生院组成的区域网格化居家护理体系,高效利用三甲医院信息技术和人才的优势,促进基层医联体、护理专科联盟单位参与居家护理,初步形成三甲医院—基层医院—家庭联动的居家服务网络,打造“10公里居家护理服务圈”,切实增加了桂滇黔边陲地区居家服务供给,推动和完善了边陲地区居家护理工作的有序开展。

2.2 护士积极参与,服务队伍人力资源充足 居家护理平台开放至今,637名符合入库资质的护士自愿申请并通过培训及考核,其中421人在平台注册成为入驻护士,护士表现出积极参与的工作态度,这与Huang等学者[6]的研究结果一致。在职称方面护师152人(36.10%),主管护师226人(53.68%),副主任护师39人(9.26%),主任护师4人(0.95%),其中三甲医院护士345人(81.95%),基层医院护士76人(18.05%)。通过联盟的形式,平台整合了区域内的护士资源,盘活了护理人力资源,平台根据属地原则将订单派送到就近的医疗机构,一定程度缓解了居家护理的路程和人力问题。同时建立了同质化居家护理人才培养和管理办法,通过线上理论学习结合线下实地指导、线下实操和考核的方法进行同质化的培训考核。“互联网+护理服务”办公室专职人员对上门护士进行质量控制,每年进行1次考核,终身持续技能提升,保障服务质量。

2.3 区域同质化三甲医院—基层医院—家庭联动居家护理体系初显成效 居家护理平台上线以来,上门服务质量和数量稳步提升,累计提供上门服务347次,前5位服务项目是导尿管更换91例次(26.22%)、新生儿护理79例次(22.77%)、产后护理63例次(18.16%)、鼻胃管更换59例次(17.00%)和伤口护理55例次(15.85%),患者满意度99.71%,三甲医院提供上门服务324次(93.37%)、基层医院提供上门服务23次(6.63%)。服务人群中最大年龄92岁,最小年龄3d;为同一名患者最多服务23次,服务的患者中时间跨度最长10个月,目前仍在持续服务中;65岁以上老年人占41.76%,母婴人群占33.81%;女性占63.21%,男性占36.79%,多集中在失能、半失能、慢性病、高龄、行动不便、母婴等具有长期居家护理需求的人群。通过三甲医院引领和协同基层医疗机构建立同质化的居家护理网格化体系,改变了单一医疗机构覆盖范围小、辐射范围短的局限,通过联合其他医疗机构以点带面,初步实现了区域内居家护理网络的覆盖,居民健康服务获得感显著增加。

3 存在问题及对策

3.1 全自费支付制约居民享受居家护理 目前国内对于居家护理的相关配套制度不完善,费用构成和定价缺乏明确、统一的规范,《试点通知》指出试点地区应当根据具体的情况,构建适合当地的价格机制,对具体的操作以及职能部门未进行规定,操作起来存在一定难度。在桂滇黔边陲地区居家护理实践过程中发现,医疗保险不参与支付,商业保险也未涉及,一部分有需求的居民出于经济考量不得已放弃居家护理,这与马慧等[7]的研究结果一致。未来结合各试点实践经验制定或出台明确的居家护理费用标准,并纳入医疗保险支付范围,能通过使用医保个人账户或者按一定比例进行报销,或将居家护理纳入独立的长期护理保险,这些政策将会极大地减轻患者的经济负担,促进居家护理的健康发展。

3.2 医患双方存在安全风险 居民线上下单时,提供了详细的个人信息,这些信息在互联网平台上开放共享,同时护士在提供居家服务的过程中,深入患者家庭,除了非常了解患者的病情外,对其家庭状况也了如指掌,因此患者隐私保护的难度高,有泄露风险。另外护理人员提供线下护理服务时,面临不可预测的风险远甚于医院,并由于客观条件,在突发病情变化或发生医疗事故时,往往无法进行与医院同质量的抢救,护患双方均存在较大的安全隐患和法律风险,也是护士表达在上门服务过程中最大的担忧[8]。现有的法律法规在规范居家护理的实践存在空白点,责权不明确,非法追责的监管更是亟须规范。因此,未来期待国家层面出台相关的法律法规细化居家过程中各方的隐私保护、服务过程法律监督、非法追责、护患安全、医患冲突处理等实施细则,切实规范和保护各方的行为和权利,为居家护理可持续发展保驾护航。

4 小结

开展居家护理的立足点和出发点是扩大居家护理服务供给,尤其是增加老年人医疗护理服务供给,精准对接老年人多样化医疗护理服务需求[13]。我院将居家护理落到实处,探索了初步覆盖三甲医院—基层医院—家庭的居家护理服务体系,打造“10公里居家服务圈”,通过同质化的培训考核以及管理,切实保障延续护理服务的连续性和可持续性。但是构建的区域同质化居家护理体系运行时间较短,未来将进一步推进基层医院的全面铺开,也希望政府结合各省市试点的经验,尽快出台居家护理实施细则,并配套完善政策保障,统筹居家护理,促进其健康持续的发展,让更多的患者能享受高品质的居家护理服务。