术后胃瘫综合征患者无痛结肠镜检查过程中反流误吸1例*

吴 红 刘 昕 高 巨 刘景超

1 江苏省苏北人民医院 扬州市麻醉学重点实验室,江苏省扬州市 225000;2 扬州大学医学院

术后胃瘫综合征(PGS)作为一种发生率高、症状不典型、诊断评估困难的常见术后并发症,所导致的上消化道排空障碍,造成的反流误吸风险日益威胁麻醉医疗安全,在无痛舒适麻醉工作中更是如此。本文从1例典型病例入手,分析并回顾PGS的发病机制、高危因素,尤其是结合无痛消化道内镜工作实际,分析切实可行的有效应对措施。

1 病例资料

患者男,71岁,65kg。2020年9月计划于我院消化内镜中心行无痛麻醉下结肠镜下结肠息肉切除术。患者2006年因胃癌行胃部切除术,具体术式不详;术后多年于其他医疗机构行胃镜复查,报告单未携带,具体次数及检查结果不详;日常饮食量少,无明显腹胀,偶有嗳气,自诉反酸症状较重;无脆弱心功能、脆弱肺功能、脆弱脑功能史,无高血压、糖尿病病史。患者经过麻醉门诊完成术前评估,交代风险事项,签署知情同意书。入内镜室前常规术前准备,并吸氧、心电监护。予布托啡诺0.3mg联合丙泊酚1.5mg/kg静脉诱导,诱导前后各生命体征平稳;静脉推注丙泊酚0.5mg/(kg·5min)维持麻醉。睫毛反射消失后,结肠镜进镜。检查开始后约5min,患者口鼻中流出少量清亮液体,立即抬高床头30°,吸痰管吸引口鼻中液体,此时患者无呛咳、呼吸平稳、生命体征平稳。随着肠镜操作,口鼻继续反流清凉液体,总体积约100ml,伴随出现严重呛咳,呼吸尚平稳,各生命体征正常。予持续吸净口鼻中液体;此时结肠镜已到达回盲瓣,故决定不再追加丙泊酚,静脉推注瑞芬太尼0.2mg/(kg·5min)镇痛;停止追加丙泊酚7min后患者清醒,各生命体征平稳,感咽喉部刺痒不适,余无不适感。终顺利完成结肠息肉切除术,安返麻醉复苏区域,留观30min,无异常情况,顺利离室。

2 讨论

随着无痛舒适麻醉广泛普及,麻醉逐渐走出传统手术室环境。无痛舒适麻醉工作,不同于传统手术室麻醉,有着患者数量巨大,周转极快,患者就诊时间短;门诊患者多,诊断不明确,病史不详细,检查不完善;内科与麻醉科之间缺乏长期合作经验,对相互之间的人员、流程、诊疗规范等不熟悉等特点。在面对新的工作环境、新的操作/手术项目、新的工作流程和新的工作伙伴,许多传统的麻醉风险注意事项也逐渐显示出一些主要高度重视的新问题、新特点[1]。本文关注的是术后胃瘫综合征(PGS)患者无痛麻醉过程中出现的反流误吸问题。

反流指上消化道内容物逆流到咽喉腔、口腔;误吸指反流至咽喉腔、口腔的物体被吸入气道,造成气道阻塞、肺不张以及吸入性酸肺综合征(又称Mendelson综合征)等。反流误吸常导致严重呼吸系统损伤,有高度致命危险,一直都是麻醉工作中被高度关注的严重不良事件(SAEs)之一[2-4]。PGS也被称为功能性残胃排空障碍(FDGE),是一种继发于手术后的、非机械性梗阻因素引起的、以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。以胃癌根治术、食道癌切除术、胰十二指肠切除术后常见[5-6],是上消化道手术的常见并发症之一。PGS本身有着致病机制复杂,临床表现不典型,缺乏简便、快捷、高效诊断手段的特点,而且这些患者也正是消化道内镜诊疗的常见人群,因此PGS所致反流误吸问题是无痛舒适麻醉工作,尤其是无痛消化道内镜工作中常见且高危的临床风险事项。

PGS主要的发病机制有:(1)手术导致迷走神经等自主神经损伤,导致残胃运动功能严重受损。(2)手术后营养不良致胃动力缺乏。(3)患者术后脾胃虚弱,致消化系统功能紊乱。(4)消化系统解剖结构重建。该原因在食道切除术中较为突出,由于食道部分切除,致胃部上提、被动拉长,正常解剖结构改变,出现胸腔胃,加重PGS病情。(5)患者精神紧张以及面对疾病漫长康复时间的焦虑情绪等。部分研究[7]表明行BillrothⅡ式吻合术的患者较BillrothⅠ式术后更易发生DGE,另外术中失血过多、手术时间过长,以至于麻醉用药,都有可能对PGS的发生发展产生影响。

PGS主要症状极不典型,一般认为包括腹胀、频繁的饱腹感、频繁嗳气,部分严重者会出现恶心、呕吐等[6]。病史的询问以及体格检查在PGS的诊断中价值有限:一方面,PGS本身症状极不典型,很多胃镜检查后明确PGS患者并不主诉腹胀、嗳气等症状;另一方面,腹胀、饱腹感等一般是胃容量减少导致,但胃部分切除本身就会导致胃容量减少,胃内容物潴留也会导致胃容量减少,两个致病因素很难通过简单的症状问询进行鉴别。体格检查中,可以通过腹部震水音的探查辅助诊断PGS,但若胃潴留物是半流质或潴留物未达到一定体积量,体格检查常呈阴性,而这些半流质潴留物仍然会导致反流误吸的发生。目前PGS的诊断和评估缺乏简便、快捷、高效的手段,胃排空闪烁扫描术、B超、胃镜等都是诊断和评估PGS的有效手段,但是这些手段都需要医疗机构配备相当的仪器设备、场地人员,极大地限制了其广泛应用。2019年来自欧洲、北美和亚洲的33名专家首次提供了食管癌术后早期和晚期PGS的诊断标准和晚期PGS的症状分级工具[8],可为临床及时诊断并评估其严重程度提供参考。

意识到风险是应对风险的有效前提,针对PGS造成的反流误吸风险,首要在增强风险意识,筛选高危人群:(1)确认患者禁饮禁食时间是否达标。门诊患者是无痛舒适麻醉诊疗的主力人群,而门诊患者杂乱、老年患者多,门诊临床工作常见因听力障碍、交流不畅导致的医嘱执行不规范、患者自身病史陈述不清等问题,也常见未遵医嘱而禁饮禁食不达标的情况。(2)明确既往是否有手术史,尤其是上消化道手术。具体手术方式恰恰是患方难以准确陈述的医疗信息,因此应尽量通过出院记录等医疗文书资料予以明确。(3)明确患者已经完成的检查结果,重点是胃镜、上消化道钡餐、腹部CT等。对于已经完善的检查,要进一步明确报告结果是否回复、报告结果中是否能够判断胃排空情况。门诊工作中,也常见患者未遵医嘱或因就诊流程问题未完成检查,以及检查报道留在家中没带、部分医疗机构检查质量差等问题,给门诊工作造成很多困扰,这也是临床医生需要注意的重要问题。(4)明确日常临床症状,包括严重腹胀、嗳气、进食量少、反酸等症状。这些症状均具有高度价值的提示意义。

针对明确的高危人群,根据具体情况采取适当应对策略:(1)考虑行普通胃镜诊疗。不选择中度以上镇静深度及麻醉,改咽行喉部局部麻醉,或者联合镇痛、小剂量镇静药物实施的浅度镇静等,让患者在意识清醒、应答流畅状态下完成胃镜诊疗,从根本上避免相关风险。(2)先做普通胃镜、术中追加实施麻醉。对息肉切除、消化道异物取出等时间长、刺激重、患者不能耐受全程诊疗的,考虑首先行普通胃镜检查,明确胃内情况,并且针对胃内情况采取如吸净潴留液体等措施,之后再行无痛麻醉。(3)通过其他检查明确诊断。对普通胃镜都不能耐受的患者,可以考虑完善钡餐、B超或腹部CT等检查提供相关诊断信息,提前明确胃内情况。(4)其他术前准备。对于没有条件完成上述钡餐等检查的医疗机构,或病情不允许完善相关检查的情况,可以考虑提前放置空肠引流管,或尽量延长禁饮禁食时间等措施,同时要注意备齐吸痰管、呼吸机、气管导管等应急物品器械。(5)术中应对措施。床头抬高:有研究显示,床头抬高30°即可显著降低反流误吸发生率[9];使用强镇痛药物减轻咽喉反射,瑞芬太尼等强镇痛药物可以有效减轻咽喉部反应[10]。熟练的内镜操作:内镜医生熟练操作、高效的寻腔进镜均可以显著减低对消化道的刺激;谨慎食道冲洗、强调术中吸引,需在食道喷洒药剂、进行生理盐水冲洗时,一方面内镜操作医生需要注意控制液体量,另一方面需要强调术中吸引,尽量减少液体体积。最后,值得特别强调的是,对于下消化道内镜诊疗,术前的病史评估、胃镜检查尤其重要,上消化道内镜诊疗毕竟可以于术中进行有效吸引,即便是进镜之后发现潴留物,也可以通过吸净液体来避免反流误吸。但下消化道内镜,不仅不能吸引上消化道潴留液,而且会因为下消化道注气,导致小肠潴留物向上反流,反而增加反流误吸风险。