经皮肝穿刺胆管引流术在肝门部胆管癌治疗中的应用研究

刘爽峰

【摘要】  目的    探讨经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗肝门部胆管癌（HCCA）的临床效果。方法    选择2018年1月—2020年4月麻城市人民医院收治的HCCA患者52例，根据抽签法将其分为观察组（n=26）和对照组（n=26）。对照组采用胆管支架植入术（PTIBS）治疗，观察组采用PTCD治疗，比较2组引流成功率、肝功能指标水平[碱性磷酸酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TB）、丙氨酸转氨酶（ALT）]、胆汁引流量与住院时间及并发症发生率。结果    观察组引流总成功率为88.46%，高于对照组的65.38%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，2组ALP、TBA、TB及ALT水平均较治疗前低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组胆汁引流量及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症总发生率较对照组略低，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论    PTCD治疗HCCA患者的临床效果更好，可提高胆汁引流量及引流成功率，有利于促进肝功能恢复，且并发症较少，值得临床推广。

【关键词】  肝门部胆管癌；经皮肝穿刺胆管引流术；引流成功率；肝功能指标；并发症

中图分类号：R615        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）04-0021-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.007

肝门部胆管癌（HCCA）是临床常见的胆管系统恶性肿瘤，可引起胆管狭窄甚至阻塞，并伴有黄疸，严重损害患者肝功能。在HCCA治疗中，传统的诊疗方案是对患者进行手术切除，但由于该病初期症状不明显，多数患者在疾病发现时已错过手术治疗的最佳时机[1]。此外，传统手术在HCCA治疗中风险较大、难度较高，同时对患者机体造成的创伤大，病变根治率低，伴有较多的术后并发症，使其在临床应用中存在一定局限性。近年来，随着医学科技和影像学技术的不断发展，肝门部胆管癌的临床治疗中胆管支架植入术（PTIBS）和经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）等术式逐渐得到应用，在很大程度上降低患者病死率，提高手术效果[2-3]。本研究选择HCCA患者52例，探讨了PTCD的治疗效果，分析如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2018年1月—2020年4月麻城市人民医院收治的HCCA患者52例，经医学伦理委员会批准，以抽签法将其分为观察组（n=26）和对照组（n=26）。观察组中男13例，女13例；年龄45～78岁，平均年龄（60.38±5.66）岁；体质量指数（BMI）21～24 kg/m2，平均（22.57±0.63）kg/m2；胆管癌分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。对照组中男15例，女11例；年龄46～77岁，平均年龄（60.85±5.85）岁；BMI 21～24 kg/m2，平均（22.63±0.60）kg/m2；胆管癌分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。2组性别、年龄、体质量指数、胆管癌分型等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2    入选标准    （1）纳入标准：①患者符合《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013版）》[4]中相关诊断标准，且经临床病理及影像学诊断确诊；②患者总胆红素水平>340μmol/L，肝功能指标较正常水平高；③患者及其家属自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①合并严重肾脏疾病或心脑血管疾病患者；②合并肝硬化患者；③合并认知障碍或语言沟通不畅患者；④合并精神异常患者。

1.3    方法

1.3.1    对照组    采用PTIBS治疗：首先对患者进行全方位扫描，在X线透视下，于肝表面及深部进行局部麻醉，开腹后，检查患者是否有肝内转移现象，在导丝引导下，采用常规乳头导管选择性地进行胆管导管插入术，对于插管困难的患者行括约肌切开术。在X射线透视下，切开胆总管，将导丝穿过狭窄段胆管，将引流管送入引流范围最广、扩张最明显的胆管段，放置外引流管。

1.3.2    观察组    采用PTCD治疗：对患者进行全方位扫描，在X线透视下，于肝表面及深部进行局部麻醉，穿刺点位于右腋中线肋膈角以下2 cm，要求患者暂停呼吸，快速进针，再将针芯拔出，胆汁顺利流出后插入导丝，出针。将通道扩张后，插入導管并固定，注射造影剂，穿刺成功后，连接引流管引流。

1.4    评价指标    （1）比较2组引流成功率。（2）对比2组治疗前后肝功能指标：分别采取2组治疗前、治疗后清晨空腹静脉血5 mL，低速离心取血清，采用全自动生化分析仪检测碱性磷酸酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、总胆红素（TB）及丙氨酸转氨酶（ALT）水平。（3）对比2组手术引流量及住院时间。（4）对比2组并发症发生率，包括胆管出血、胆管感染、胰腺炎等。

1.5    统计学方法    使用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，组间用成组t检验，组内用配对t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2    结果

2.1    2组引流成功率比较    对照组引流成功者有17例，引流成功率为65.38%（17/26）；观察组引流成功者有23例，引流成功率为88.46%（23/26），差异有统计学意义（χ2=3.900，P=0.048）。

2.2    2组肝功能指标比较    治疗前，2组肝功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2组ALP、TBA、TB及ALT水平均较治疗前低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3    2组手术引流量及住院时间比较    2组胆汁引流量及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4    2组并发症率发生率比较    观察组并发症总发生率较对照组略低，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3    讨论

HCCA是肝门部位的一种恶性肿瘤，发病率约占胆管癌的50%，发病后易导致胆管狭窄和阻塞，引发黄疸，加之其病变部位在左右肝管汇合处，极易导致肝功能恶化[5-6]。HCCA与肝门部血管有密切聯系，肿瘤具有浸润性生长的特点，手术难度大。随着临床手术技术和影像学水平的提高，对HCCA诊断和治疗取得了显著进步，手术切除率以及术后生存率都得到了提高[7]。但传统外科切除手术具有创伤大、风险高、根治率低、术后并发症多等特点，不能达到预期效果，使其在临床应用中存在一定局限性[8]。

现阶段，随着医疗技术的快速发展，介入放射技术在HCCA治疗中得到较好的应用。对于早期HCCA患者可采用根治性手术治疗，而对于不能进行手术治疗的局部晚期HCCA患者可采用姑息治疗。胆管支架置入术和PTCD治疗HCCA所致肝损害和黄疸效果明显，可帮助患者改善身体状况，为后续的放疗、化疗和支架植入做好准备。但相关资料显示，HCCA胆管支架在肝门部位植入疗效不明显，植入成功率不高，而PTCD引流成功率较高，可减轻患者痛苦，适用性较广，且不需要精密的仪器设备[9]。肝功能损害是肝门部胆管癌患者常见的病理损害，是对患者预后及生活质量造成直接影响的重要原因。本研究结果显示，治疗后，观察组引流总成功率较对照组高，ALP、TBA、TB及ALT水平均低于对照组（P<0.05），2组胆汁引流量及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组并发症总发生率较对照组略低（P>0.05），表明两种手术均可有效治疗HCCA，但PTCD治疗可提高引流成功率，有利于促进肝功能恢复，且并发症较少。分析其原因在于，PTCD于内镜下操作，安全性及有效性均较高，同时定位准确，可重复操作，较好地解除胆管中低位恶性梗阻等问题。另外PTCD是在影像设备的引导下将导管支架等置入胆管，晚期胆管肿瘤所致的胆管梗阻和梗阻性黄疸通过胆管引流可缓解和减轻梗阻症状，恢复肝细胞功能，提高患者生活质量。PTCD采取双侧胆管同时引流，增加引流范围，更有利于改善和恢复肝功能，降低并发症发生。但临床采用PTCD治疗时对患者肝内胆管要求较高，术前需选择合适的靶导管，通常胆汁引流术的穿刺导管直径需超过4 mm，若靶胆管<4 mm，为了确保引流的充分性，则需选择其他引流方法。同时，因PTCD需外置引流管及引流袋，会对患者生活质量造成一定程度的影响[10]。

郑泰[11]采用经皮肝穿刺胆管引流术治疗肝门部胆管癌，结果显示，患者引流成功率为86.0%，肝功能各指标水平均明显下降，术后无明显并发症，充分说明该术式在肝门部胆管癌患者治疗中获得较好的临床效果，能够有效改善肝功能状态，术后并发症少。万波等[5]对比经皮经肝穿刺胆管引流术与经内镜鼻胆管引流术治疗肝门部胆管癌的疗效，结果显示，2组患者Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型引流成功率比较差异无统计学意义，PTCD组患者Ⅳ型引流成功率和总引流成功率分别为100.0%与88.2%，均高于经内镜鼻胆管引流术组的33.3%，67.6%，2组患者ALT、ALP、TB水平均降低，且PTCD组均低于经内镜鼻胆管引流术组，但2组并发症发生率比较无统计学差异。说明两种手术均可有效治疗肝门部胆管癌，但PTCD在肝门部胆管癌治疗中可获得更加确切的效果，引流成功率较高，同时还可有效改善肝功能，术后并发症较少，与本研究结果相一致。

综上所述，HCCA患者采用PTCD治疗可提高引流成功率，有利于促进肝功能恢复，且并发症较少，值得临床推广。

参考文献

[1]    张辉，张振，张海涛，等.肝门部胆管癌根治术前经内镜鼻胆管引流和经皮经肝胆管造影引流术的临床效果观察[J].腹部外科，2017，30（3）：197-201.

[2]    李颖，高明发.经皮经肝胆道引流与胆道金属支架置入治疗肝门部胆管癌的疗效分析[J].实用癌症杂志，2017，32（3）：448-450.

[3]    陈潇远，毛谅，周铁，等.肝门部胆管癌患者术前经内镜鼻胆管与经皮经肝穿刺引流的效果比较[J].中华肝胆外科杂志，2018，24（12）：812-817.

[4]    中华医学会外科学分会胆道外科学组，解放军全军肝胆外科专业委员会.肝门部胆管癌诊断和治疗指南（2013）[J].中华外科杂志，2013，51（10）：865-871.

[5]    万波，贺伟，母齐鸣.经皮经肝穿刺胆管引流术与经内镜鼻胆管引流术治疗肝门部胆管癌疗效的比较[J].中国肿瘤临床与康复，2019，26（5）：544-547.

[6]    汪向飞，刘炯，江斌，等.经内镜逆行胆道支架置入术与经皮经肝穿刺胆道支架置入术姑息治疗肝门胆管癌的疗效对比[J].临床和实验医学杂志，2018，17（14）：1563-1567.

[7]    郑文恒，罗娅红，于韬，等.经皮肝胆道支架置入术联合肝动脉化疗栓塞术及体外放疗治疗肝门部胆管癌临床效果观察[J].临床军医杂志，2019，47（6）：567-569.

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[10]    王小东，王石.经内镜鼻胆管引流术与经皮经肝胆管造影引流术用于肝门部胆管癌术前减黄的疗效对比[J].肝脏，2019，24（11）：1254-1257.

[11]    郑泰.经皮经肝穿刺胆管引流术在肝门部胆管癌治疗中的近期效果分析[J].检验医学与临床，2018，15（12）：1774-1776.

（收稿日期：2022-11-07）