两种微创腔镜术式治疗输尿管上段嵌顿性结石伴感染对比研究

孙懿 罗成君 吴飞翔

【摘要】  目的    对比微创经皮肾镜取石术（MPCNL）与输尿管软镜碎石术（F-URL）治疗输尿管上段嵌顿性结石伴感染的效果。方法    选择绵阳市第三人民医院2016年4月—2018年4月收治的输尿管上段嵌顿性结石伴感染患者134例，以随机数字表法分为A组（67例）和B组（67例），分别采用MPCNL术与F-URL术治疗。比较2组患者结石清除率、临床指标水平及术后并发症发生率。结果    A组患者术后3 d結石清除率为97.01%，显著高于B组的83.58%（P<0.05）；B组患者手术用时和住院时间均显著短于A组（P<0.05）；B组患者中转开放手术率显著高于A组（P<0.05）；2组患者术后并发症发生率比较差异无显著性（P>0.05）。结论    MPCNL术治疗输尿管上段嵌顿性结石伴感染可有效提高早期结石清除效果，降低中转开放手术风险；而F-URL术在降低操作难度和加快术后康复进程方面具有优势，临床应当根据患者具体情况和需求合理选择治疗手段。

【关键词】  输尿管上段结石；嵌顿性；感染；MPCNL；F-URL

中图分类号：R659        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）04-0036-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.012

输尿管结石主要临床症状为腹部绞痛和血尿，流行病学报道显示，该病好发于青壮年，且以男性较为多见，其中约10%～15%双侧发病[1]。输尿管上段结石是指结石位于L4以上，其中局部停留时间8周以上者归于嵌顿性结石范畴；此类结石因空间结构和病变特点导致较易合并感染，如未及时有效治疗可导致患者生活质量显著降低，并进一步增加治疗难度[2]。国内外诊疗指南对于输尿管上段嵌顿性结石患者临床治疗推荐微创腔镜手术[3]，但对于具体术式选择仍无明确定论。本研究选取输尿管上段嵌顿性结石伴感染患者134例随机分组，分别采用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）术与输尿管软镜碎石术（F-URL）术治疗并对比疗效，报道如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    选择绵阳市第三人民医院2016年4月—2018年4月收治的输尿管上段嵌顿性结石伴感染患者134例，以随机数字表法分为A组和B组，每组67例。A组患者中男37例，女30例，年龄41～54岁，平均年龄（47.51±5.33）岁，平均结石最大径（1.49±0.52）cm，病变位置：左侧27例，右侧40例，其中合并肾结石25例；B组患者中男39例，女28例，年龄42～56岁，平均年龄（47.70±5.37）岁，平均结石最大径（1.43±0.50）cm，病变位置：左侧30例，右侧37例，其中合并肾结石22例。2组患者一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。

1.1.1    纳入标准    （1）依据影像学检查确诊输尿管结石位于L4以上；（2）结石同一部位停留时间>8周或同侧中度及以上肾积水；（3）体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败；（4）结石直径<2 cm；（5）单侧结石；（6）本研究方案已经医院医学伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。

1.1.2    排除标准    （1）泌尿系统畸形；（2）既往泌尿系统手术史；（3）造血系统疾病；（4）严重内分泌系统疾病；（5）免疫系统疾病；（6）恶性肿瘤；（7）肝肾功能障碍。

1.2    治疗方法    A组患者采用MPCNL术治疗，行全身麻醉，常规截石位下将导管（5F）置入患侧输尿管，注入生理盐水诱导人工肾积水状态形成；改为俯卧位下进行肾盏穿刺，于第11肋间或12肋下进针，具体于肩胛下角与腋后线区域完成穿刺；继续置入筋膜扩张器达18F，建立取石通道，以8/9.8F输尿管镜进行激光碎石，最后留置双J管和造屡管结束手术。B组患者采用F-URL术治疗，行全身麻醉，常规头高脚低位下置入导丝，经输尿管开口达结石嵌顿位置，在导丝引导下逆行置入输尿管镜行激光碎石，更换取石网篮清除残留碎石，最后留置双J管完成手术。

1.3    观察指标    （1）记录患者术后3 d和30 d结石清除例数，结石清除判定标准为腹部CT未见结石或残疾结石直径<3 mm[4]。（2）临床指标，包括手术用时、住院时间及中转开放手术率。（3）术后并发症，包括肾绞痛、感染、泌尿道刺激征及输尿管穿孔，参考Clavien-Dindo标准进行判定[5]。

1.4    统计学方法    选择SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者结石清除率比较    A组患者术后3 d结石清除率显著高于B组（P<0.05），2组术后30 d结石清除率差异不明显（P>0.05），见表1。

2.2    2组患者临床指标比较    A组和B组中转开放手术率分别为2.99%（2/67），11.94%（8/67），B组患者中转开放手术率显著高于A组（χ2=7.68，P=0.04）；B组患者手术用时和住院时间均显著短于A组（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者术后并发症发生率比较    2组患者术后并发症发生率比较差异无显著性（P>0.05），见表3。

3    讨论

嵌顿性输尿管结石是指结石在输尿管固定位置停留时间8周及以上，和（或）尿路造影时造影剂难以通过结石梗阻部位而导致梗阻部位及以下输尿管无法显影或显影异常[1]。相较于非嵌顿性输尿管结石，嵌顿性输尿管结石多需外科手术方可处理，输尿管上段嵌顿性结石因多合并息肉包裹、肉芽增生等問题导致ESWL治疗效果欠佳；同时约30%～50%合并感染，行开放手术治疗易增加患者术后并发症发生风险，不利于远期预后改善。目前对于输尿管上段嵌顿性结石伴感染患者泌尿外科学界推荐行微创手术治疗，以降低医源性损伤、促进肾脏功能恢复[6]。嵌顿性输尿管结石患者相较于非嵌顿性输尿管结石采用各方案治疗后成功率和术后并发症发生率存在明显差异；ESWL可用于大部分输尿管上段结石及肾结石治疗，但对于嵌顿性输尿管结石总体疗效较差。

输尿管上段嵌顿性结石合并感染的情况较为多见，且近年来发病率呈逐年增高趋势，有报道显示感染性尿路结石约占上尿路复杂性肾结石的15%左右，如治疗方法不当，在导致患者生活质量显著降低的同时亦会增加治疗难度。目前MPCNL术和F-URL术在输尿管上段嵌顿性结石特别是合并感染患者治疗中应用最为广泛[7]。将MPCNL术用于输尿管上段嵌顿性结石治疗可有效提高清石清除效果，已被证实优于F-URL术，其可有效避免碎石回流至肾盂，且可减少手术过程中因输尿管成角、扭曲等原因造成输尿管黏膜损伤，而且通道建立后肾镜在肾盂及肾中操作空间相对增大，手术视野清晰，更易准确定位结石。有报道表明MPCNL术首次治疗输尿管上段结石清除率可达99%。但该方案存在手术创伤大，术后恢复慢，部分患者可发生医源性内脏损伤甚至感染性休克等不足。

F-URL自问世以来受到越来越多泌尿外科医师青睐，相较于肾镜手术更为微创，术后患者可早期下床活动，同时近年来取石网应用降低碎裂结石漂移及残留风险，有助于改善总体结石清除效果[8]。相关临床研究显示[9]，输尿管镜中取石网前移可封堵结石移动路径，进一步避免直径<1.5 mm结石误入肾盂。有报道显示F-URL治疗输尿管上端嵌顿性结石具有更高的结石清除率（83%），且操作简便易行，手术耗时较短，术后恢复更快，治疗费用更低。但因输尿管上段结石位于肾盂和输尿管连接处，结石上部多因积水而呈相对扩张状态，逆行输尿管镜上行碎石较易导致碎石返流入肾盂及手术失败，而肾盂内结石处理存在一定难度，如结石下方输尿管存在狭窄扭曲等，输尿管镜将无法顺利到达结石部位，亦可导致碎石失败。

本次研究结果显示，A组患者术后3 d结石清除率为97.01%，显著高于B组的83.58%（P<0.05），证实输尿管上段嵌顿性结石伴感染患者采用MPCNL术治疗在提高早期结石清除结果方面优于F-URL术，与以往报道相符。这一优势形成可能与以下因素有关[10]：（1）F-URL术中为减轻输尿管壁损伤无法多次进出输尿管，难以对全部结石进行彻底清除，早期清除效果明显不佳。（2）线圈回收操作仅能在结石直径较小及无管腔狭窄状态时进行，不利于输尿管镜下结石清除效果提高。（3）因肾脏及上段输尿管活动度、肾积水及输尿管扩张等因素影响，输尿管极易扭曲或成角，不利于输尿管进镜和原位碎石。（4）MPCNL术中可同步进行碎石、钳夹及灌注。但2组患者术后30 d结石清除率比较差异无显著性（P>0.05），进一步说明两种微创手术方案远期结石清除效果相当，均可满足临床治疗需要。

本次研究结果显示，B组患者手术用时和住院时间均显著短于A组（P<0.05），表明F-URL术用于输尿管上段嵌顿性结石伴感染患者治疗中具有操作简便和术后恢复快的优势，符合既往研究[11]。而B组患者中转开放手术率显著高于A组（P<0.05），表明微创输尿管镜手术方案可能增加输尿管上段嵌顿性结石伴感染患者中转开放手术风险，这与输尿管镜手术对于部分下方炎性息肉较大、操作视野受限难以完成手术及术中易在灌洗过程中进入肾盂密切相关[12]。

本次研究结果显示，2组患者术后并发症发生率比较差异无显著性（P>0.05），且未见大出血、输尿管或肾脏撕裂等严重并发症，说明MPCNL术和F-URL术治疗输尿管上段嵌顿性结石伴感染患者安全性均符合临床需要。以往回顾性研究证实，行MPCNL术输尿管结石患者术后并发症风险明显高于F-URL术，而术者操作熟练度较高和患者年龄较低可能是导致这一差异发生的关键原因；同时2组患者术后感染发生风险均较以往报道增加，与术前患者合并泌尿系统感染密切相关。输尿管上段嵌顿性结石伴感染患者因其病理生理的复杂性，往往导致术后并发症发生风险升高，术前结石合并尿路感染是导致术后感染并发症发生的主要原因，同时术中留置导管、手术切口等会进一步加强应激反应，促进多种炎性因子释放，加重感染刺激。故术前应常规治疗感染，行血尿培养检查或者肾穿刺造瘘液培养检查，根据培养结果以及药敏试验结果选择敏感抗菌药物针对性抗感染治疗；术中尽量缩短手术时间，减少感染机会，术后积极抗感染治疗，从而最大限度预防术后感染发生。

综上所述，MPCNL术治疗输尿管上段嵌顿性结石伴感染可有效提高早期结石清除效果，降低中转开放手术风险；而F-URL术在降低操作难度和加快术后康复进程方面具有优势，临床应当根据患者具体情况和需求合理选择治疗手段。

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（收稿日期：2022-11-17）