不同阿替普酶剂量静脉溶栓对伴应激性高血糖的急性脑梗死患者预后的影响

刘步云,王 微,李彩艳,刘婷婷

(1.河北省衡水市第二人民医院,河北 衡水 053000;2.河北省衡水市中医院,河北 衡水 053000)

急性脑梗死(ACI)好发于老年群体,但近年来其发病人群年龄出现降低趋势[1],其因脑组织缺血缺氧,导致脑功能受损,具有发病迅速、病情发展较急的特点,对患者生命安全造成严重威胁[2,3]。部分ACI患者在发病后还会出现应激性高血糖(SHG)现象,加重患者脑损伤程度,增加脑梗死体积,对患者预后产生不良影响[4]。闭塞动脉再通效果与ACI患者预后具有密切联系,快速实现闭塞血管再通、恢复脑组织血流灌注水平是ACI患者急性期治疗的关键目标。静脉溶栓是目前临床疗效较好的治疗方案[5]。多数研究显示,在ACI患者发病4.5 h内使用阿替普酶(rt-PA)进行静脉溶栓,可获得较好的近远期预后[6,7]。但关于不同剂量rt-PA在ACI伴SHG患者临床治疗中的应用效果的研究较为少见。本研究通过分析两种rt-PA剂量静脉溶栓对ACI伴SHG患者神经损伤、糖代谢功能、凝血功能及预后的影响,探讨不同剂量rt-PA应用于静脉溶栓的治疗效果及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年2月至2022年4月于衡水市第二人民医院就诊的采用rt-PA进行静脉溶栓治疗的ACI伴SHG患者,纳入标准:①符合ACI诊断标准[8],且伴有SHG者;②发病时间≤4.5 h者;③NIHSS评分<20分者;④患者签署知情同意书。排除标准:①伴有脑出血、既往脑梗死史或脑部外伤者;②伴有其他严重器质性疾病或恶性肿瘤者;③患有内分泌疾病或凝血功能异常者;④已形成脑疝者;⑤已接受急诊血管介入治疗者;⑥发病起20 d内死亡者。根据治疗方式的不同进行分组,将54例采用标准rt-PA剂量(0.9 mg/kg)治疗的ACI伴SHG患者归为标准组,50例采用低剂量rt-PA(0.6 mg/kg)进行治疗的ACI伴SHG患者归为低量组,两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法两组均给予常规治疗,包括营养脑细胞、降低颅内压、调节血糖、纠正电解质紊乱、维持呼吸等。标准组给予患者0.9 mg/kg rt-PA(勃林格殷格翰,国药准字S20020034),先于1 min内将0.09 mg/kg rt-PA静脉匀速推注完毕,后在1 h内静脉滴注剩余剂量rt-PA。完成注射24 h后,进行头颅CT检测,若未见出血则给予100 mg阿司匹林肠溶片(云南白药,国药准字H53021845),每日1次,给予75 mg氯吡格雷(赛诺菲,国药准字J20080090),每日1次;治疗21 d后,则仅给予阿司匹林100 mg,每日1次,治疗持续至第90 d。低量组给予患者0.6 mg/kg rt-PA,先于1 min内将0.09 mg/kg rt-PA静脉匀速推注完毕,后在1 h内静脉滴注剩余剂量rt-PA。其余检查及药物治疗同标准组。

1.3 观察指标两组治疗前及静脉溶栓7 d后进行各项指标检测:①神经损伤:使用卒中量表(NIHSS)[9]进行评估神经损伤程度,总分0～42分,得分越低说明患者功能缺损越轻微;胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、中枢神经特异性蛋白(S-100β)水平检测使用ELISA法进行。②糖代谢功能:检测患者空腹血糖(FBG);患者空腹胰岛素(FINS)水平检测使用电化学发光法进行;并计算患者胰岛素抵抗指数(HOMA-IR);③凝血功能:使用凝血分析仪检测凝血酶原时间(PT);血小板活化因子(PAF)、血管性假性血友病因子(vWF)水平检测使用ELISA法进行。④预后情况:7 d良好率[10]:静脉溶栓治疗7 d后NIHSS评分降低≥4分或症状基本消失为预后良好,NIHSS评分降低<4分或神经功能症状无明显改善或加重则为预后不良。90 d良好率[11]:90 d预后使用改良Rankin量表(mRS)评估用于衡量患者神经功能恢复状况,0～2分为预后良好,3～6分为预后不良。⑤记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 26.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数(%)表示,组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经损伤情况比较治疗7 d后,两组NIHSS评分、S-100β、GFAP水平均较治疗前降低(P<0.05),但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组神经损伤情况比较

2.2 两组糖代谢功能比较治疗7 d后,两组FBG、HOMA-IR、FINS水平均较治疗前降低(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组糖代谢功能比较

2.3 两组凝血功能比较治疗7 d后,两组PT水平上升,vWF、PAF水平均降低(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组凝血功能比较

2.4 两组预后情况比较两组7 d预后良好率及90 d预后良好率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组预后情况比较 [n(%)]

2.5 两组不良反应发生率比较治疗期间,低量组不良反应总发生率低于标准组,差异有统计学意义(χ2=4.410,P<0.05)。见表6。

表6 两组不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨论

ACI属于神经内科危重急症,其发病原因及机制尚未有明确定论,但通常认为是由于脑部主干供血区阻塞所致,其临床症状多为意识、语言功能障碍、偏瘫、颅内压增高等,大多数患者预后较差[12]。部分ACI患者在急性发病期出现血糖水平瞬时升高的现象,即SHG,通常会造成ACI患者脑损伤程度加重,且在非糖尿病ACI患者中损伤程度更为明显[13],且SHG还会导致ACI患者致残率及病死率增加[14]。静脉溶栓药物rt-PA可激活游离型纤溶酶原,溶解血栓部位凝血块,恢复血流通道,是ACI患者发病4.5 h内唯一推荐治疗方案[15,16]。

有研究表明,SHG会对ACI患者神经功能恢复产生一定影响,ACI伴SHG患者其神经功能恢复程度明显低于正常血糖的ACI患者[17]。对ACI伴SHG患者血糖代谢功能进行调节,可有效改善患者预后。本研究结果显示,不同rt-PA剂量静脉溶栓均可有效改善ACI伴SHG患者糖代谢功能水平及神经损伤情况。分析其原因,由于ACI梗死范围包含中心坏死区及周边缺血半暗带,而在缺血半暗带中还存在较多神经元未完全坏死的侧支循环,该区域血液循环的恢复可有效改善神经元细胞活性,对缩小ACI患者脑梗死面积具有积极意义[18];同时由于ACI患者脑部缺氧缺血。导致下丘脑-垂体-肾上腺轴激活,胰岛素作用受到抑制,严重者还会诱发胰岛素抵抗等,最终导致SHG[19]。而rt-PA可通过降解脑梗死区域血栓,改善脑组织血氧供应水平,在改善患者神经功能损伤的同时,恢复患者糖代谢水平,王雄等[20]也在其研究中得出相似结论。

由于ACI患者血液处于高凝状态,凝血因子水平急速升高,脑部梗死区域血流受阻,造成血栓持续加重、凝血功能失衡,严重者会发展为急性进展型脑梗死,致残致死风险上升[21]。且有研究表明,当患者存在高血糖、胰岛素抵抗等症状时,其凝血功能也存在异常现象,患者抗凝功能降低[22]。本研究结果显示,rt-PA静脉溶栓可有效改善患者凝血功能。推测是由于rt-PA可降低血液纤维蛋白原水平,进而降低血液黏稠度;同时,rt-PA半衰期极短,不会对机体凝血功能造成严重影响,具有较好的安全性。本研究还发现,低rt-PA剂量静脉溶栓组其治疗期间不良出血时间发生率较低,提示低rt-PA剂量静脉溶栓具有更好的耐受性及安全性,这可在谷亚伟等[23]研究中找到印证。但在使用rt-PA进行静脉溶栓治疗时,仍需对患者生命体征进行密切监测,及时复查脑部CT,在发生出血等意外事件时及时给予相应治疗干预措施,以保证治疗效果。

综上,不同rt-PA剂量静脉溶栓均可有效恢复ACI伴SHG患者神经功能,改善患者糖代谢水平及凝血功能,且患者近远期预后水平较好,但低剂量静脉溶栓在对ACI伴SHG患者临床治疗期间不良事件发生风险更低,具有更好的安全性。