机器人与普通腹腔镜辅助结直肠癌D3根治术短期临床疗效比较

姚增鹏,罗 斌,周自立,王 睿,王 康,

(1.西南医科大学临床医学院,四川 泸州 646000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院胃肠外科,四川 成都 610072)

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一,2021年世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的全球最新癌症负担数据显示,中国癌症发病率和死亡率均居世界首位,结直肠癌占中国癌症新发病例数第二位[1]。尽管近期在围手术期放化疗及靶向治疗方面取得了较大进展,但根治性切除仍然是唯一可确切治愈的手段。在过去的三十年里,微创手术平台迅速发展,普通腹腔镜手术逐渐替代开腹手术成为新标准[2～4]。相关的临床前瞻性随机对照试验已经证实普通腹腔镜结直肠癌手术具有切口小、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点[5～7]。随着普通腹腔镜技术的普及,它的弊端也越来越明显。达芬奇机器人手术代表着外科理念和手术装备质的飞跃,可以弥补普通腹腔镜在结直肠癌根治术中的不足。这些技术优势使完整系膜切除(CME)及全系膜切除(TME)在结直肠癌手术中更加准确和方便。就手术时间和住院费用而言似乎支持普通腹腔镜手术[8]。但数据质量是目前的一个限制,大多数数据来自小样本[9]。最近一项随机对照试验的研究终点为中转开腹而非术后结果,并且可能受到外科医生学习曲线的影响[10]。然而,机器人结直肠癌手术相对于普通腹腔镜的显著优势尚未得到证实,之前的研究也未能揭示机器人技术的明显优势。本研究比较机器人与普通腹腔镜辅助结直肠癌D3根治术短期临床疗效,探讨机器人辅助系统在结直肠外科手术中的潜在优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年 9月至2019年12月 于四川省人民医院胃肠外科同一医疗组收治的机器人手术结直肠癌患者153例,纳入标准:①年龄大于 18 周岁;②美国麻醉师协会(ASA)分级I～III级;③术前经肠镜活检证实为单原发结直肠腺癌;④无远处转移;⑤完成R0根治性切除;⑥能够获得完整的临床病例资料。排除标准:①术前病理诊断为良性腺瘤;②因肿瘤引起的肠梗阻、出血、穿孔等紧急手术;③已有远处转移;④合并其它器官恶性肿瘤;⑤家族性息肉病,炎症性肠病。按1∶1比例匹配普通腹腔镜患者,匹配变量包括患者年龄、手术方式、是否行新辅助治疗。其中机器人组1例术后病检为间质瘤退出研究,机器人组实际152例,普通腹腔镜组153例,两组患者一般资料及病理学结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均知情同意,本研究已通过医院伦理委员会审批。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法收集的一般资料包括患者性别、年龄、身高、体重、体重指数(BMI)、住院时间、是否中转开腹、是否行新辅助治疗、肿瘤标志物、手术类型、手术方式、手术时间、术中补液量、术中尿量、术中输血量、术后首次排气时间、首次进流质时间、术后引流管拔除时间、住院时间、是否尿潴留、术后TNM 分期、肿瘤大小、淋巴结清扫数目、术后30天内并发症(出血、肠梗阻、吻合口漏、泌尿系感染、切口感染、肺部感染)、切缘状态等。机器人组建立气腹后连接机械臂进行手术操作,普通腹腔镜组建立气腹后置入器械,主刀、助手及扶镜手协同完成手术操作。两组主要手术步骤类似,手术肠管切除长度按照《中国结直肠癌诊疗规范》标准执行。癌根治术遵循膜解剖要求,严格保护系膜的完整性,并清扫淋巴结至第三站:直肠及乙状结肠下段癌通常离断肠系膜下动脉根部;乙状结肠中上段及左半结肠癌通常保留直肠上动脉;右半结肠癌清扫至肠系膜上动脉表面或静脉左侧。在低位直肠癌切除术中,切缘为阴性即可,根据情况选择保护性造口手术。

1.3 统计学方法应用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验或方差分析;非正态分布数据以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以百分比表示,两组间比较采用卡方检验或Fischer精确检验法; 危险因素分析采用Logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较机器人组术中出血量少于普通腹腔镜组,手术时间长于普通腹腔镜组(P<0.05);两组患者在是否造瘘、是否中转开腹、术中输液量及术中尿量等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组患者术中情况比较

2.2 两组患者术后恢复情况比较机器人组术后首次排气时间、首次进流质时间、引流管拔除时间均短于腹腔镜组(P<0.05),术后白蛋白水平高于普通腹腔镜组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较机器人组总体并发症发生率低于普通腹腔镜组(P<0.05),其中术中输血、术后吻合口漏、术后尿潴留发生人数低于普通腹腔镜组(P<0.05);两组Clavien-Dindo并发症分级比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者在术后贫血、30天内死亡,术后切口感染,术后肠梗阻,术后肺部感染等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较 [n(%)]

2.4 两组患者住院时间和费用比较机器人组和普通腹腔镜组住院时间、30天内再入院人数比较,差异无统计学意义(P>0.05);但两组术后住院时间比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后住院时间>7天比较,差异有统计学意义(P<0.05);机器人组总费用明显高于普通腹腔镜组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者住院时间和费用比较

2.5 患者术后住院时间大于7天的危险因素分析术后住院时间>7天及术后住院时间<7天患者的年龄、手术方式、术后ALB、ASA分级、任意并发症比较差异有统计学意义 (P<0.05)。见表6。Logistic多因素回归分析结果显示,ASA分级III级、任意并发症、普通腹腔镜手术是患者术后住院时间>7天的危险因素(P<0.05)。见表7。

表6 术后住院时间>7天与术后住院时间<7天患者一般资料比较

表7 术后住院时间大于7天的多因素分析

3 讨论

随着外科理念和手术装备的发展,机器人手术越来越受到结直肠外科的青睐,研究显示其与较低的转换率和较长的手术时间有关,而总体短期并发症发生率是相等的[11]。本研究中,机器人组比普通腹腔镜组手术时间更长,符合既往研究[12～14]的报道结果。这种时间差异主要是机器人手术开展时间较短,初始阶段术者对机器人操作不够熟悉,术者的技术水平是有待提高的,随着经验和技术的不断提高,手术时间的缩短是显而易见的。达芬奇机器人手术作为手术器械质的飞跃,评估外科医生的学习曲线是非常重要的,有研究表明[15～17],机器人手术的学习曲线较普通腹腔镜短,在拥有大量的普通腹腔镜结直肠手术经验之后,机器人结直肠癌手术的优势是可以缩短外科医生在机器人手术的学习曲线。

本研究中,机器人组术中出血量少于普通腹腔镜组,这与其自身的特性有很大关系,特别是在复杂解剖,血管变异,周围器官复杂,狭窄的骨盆,肠粘连等复杂情况下,利用放大的视野,可调整镜头的远近,减少血管损伤概率,精细化的操作,减少术中失血[18～20]。

本研究结果显示,机器人组住院总费用明显的高于普通腹腔镜组,其较高的总费用主要体现在机器人开机费用方面,此结果与之前的研究[21,22]报道一致。虽然机器人手术克服了普通腹腔镜结直肠癌手术技术的许多缺陷,但高昂的开机费用和使用维护费用是制约其在我国广泛开展的主要原因。降低费用显得尤为重要,目前国产机器人的临床应用还处于起步阶段,中南大学湘雅三医院是国内唯一同时在临床达芬奇外科手术系统和“妙手”手术系统的单位,且已证实国产“妙手”手术机器人在R-TME是安全有效的[23]。相信在未来,必将会有一种更加简单、方便、成本更低的机器人系统运用于临床。

本研究机器人组总体并发症发生率20.4%,普通腹腔镜组总体并发症32%,这与之前的研究报道相符[24]。也有研究显示机器人手术和普通腹腔镜手术在总体并发症的发生率方面并无明显不同,但是单一的术后并发症发生率是有差异的[25]。吻合口漏为结直肠癌术后最常见的并发症。在高龄、糖尿病、放化疗、吻合口张力高、吻合口血供差时,常规行末端回肠预防性造口来预防吻合口漏的发生,3月后行回肠造口还纳手术。Kim等的随机对照试验显示机器人直肠癌根治术并没有降低术后吻合口漏的发生[26]。最近的一项系统评价和荟萃分析的研究结果也表明两种手术方式在术后吻合口漏的发生率没有显著差异[27]。在本研究中,机器人组术后吻合口漏的发生率4.6%,明显低于普通腹腔镜组11.8%,这与之前研究结果不符,这可能是本研究机器人组更多的患者术中行预防性造口所致。

从短期临床效果来看,术后首次排气时间、进流质饮食、引流管拔出时间、住院时间等都是衡量机器人技术在结直肠外科手术中的“微创化”应用。本研究结果机器人组中上述四项指标均优于普通腹腔镜组,与以往研究[29,30]报道相符。但也有文献[30,31]指出,两组的术后肠道功能恢复作用类似。在本研究中,对术后住院时间>7天进行Logistic回归分析显示,ASA III级、任意并发症、普通腹腔镜手术是术后住院时间>7天的危险因素。综上,机器人手术具有更好的短期临床疗效,可以减少并发症发生,缩短住院时间,使患者受益。