牡蛎泽泻散治疗糖尿病肾病水肿的疗效观察

王丹丹,刘洪岩,谭佳慧,李金刚,尤 磊,于 亭

(黑龙江省中医药科学院·黑龙江 哈尔滨 150036)(黑龙江省监狱管理局中心医院·黑龙江 哈尔滨 150080)

糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱,临床以慢性(长期)高血糖为主要特征,长期糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症,导致功能障碍和衰竭,成为致残或病死的主要原因[1]。其中糖尿病肾病(DN)是糖尿病严重的并发症之一,也是重要的死亡原因。随着糖尿病发病率的不断升高,DN也逐渐成为我国慢性肾衰竭的一个重要病因。而且发病年龄日趋年轻化,且有遗传易感性,据统计,2015年,全球糖尿病患者人数已达4.15亿人,至2040年将达到6.42亿[2]。由于其发病的隐匿性,往往在病程进入IV期时,即大量蛋白尿的产生,导致低蛋白血症,进而出现明显水肿的临床表现,水肿通常成为患者首次就诊的原因。而产生水肿的原因除了低蛋白血症外,还有水钠的潴留,比起其他原因导致的水肿更加严重和顽固。目前尚无特别有效的治疗方法,西医主要在调整生活方式、降压、降脂、降糖的基础上配合应用利尿剂,长期使用利尿剂容易导致血尿酸升高、电解质紊乱等不良反应,且容易产生利尿剂耐药,一部分病人对此类药物反应不良,且糖尿病肾病患者本身就有着复杂多变的代谢紊乱,不当的使用可能会导致病情的加重。张佩青教授,全国名中医,全国著名肾病专家,享受国务院特殊津贴,博士研究生导师,全国名老中医药专家学术经验传承指导老师。在治疗糖尿病肾病水肿的患者时,发现有相当数量的患者是由于湿热壅滞下焦,膀胱的气化功能失常,水蓄于下所致,因此运用中医经典《伤寒论》中的牡蛎泽泻散治疗,取得了满意疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 来自黑龙江省中医药科学院肾病科门诊及住院的DN伴双下肢水肿的患者50例(观察期间出院病人采取门诊随诊),采用随机数字方法分组干预,将入选患者分为观察组和对照组,每组25例。观察组女性12例,男性13例;病程1～12 年,平均(7.34±2.38)年;年龄50～75 岁,平均年龄(60.28±3.67)岁。对照组女性11例,男性14例;病程0.5～11年,平均(7.96±2.55)年;年龄51～78岁,平均年龄(61.47±3.52)岁。两组患者一般资料无显著差异,具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准 参照《糖尿病临床指南》[3]的糖尿病诊断标准和《糖尿病肾病防治专家共识》[4]的糖尿病肾病诊断标准

1.3 纳入标准 1)年龄50～80 岁,男女不限;2)符合糖尿病肾病诊断标准并伴有水肿的患者;3)同意参加临床观察并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)其他疾病引起的水肿患者,如各种原发性或继发性引起的肾脏类疾病、肝源性水肿、心源性水肿等;2)合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病及精神疾病患者;3)近1 个月内有糖尿病酮症、高渗昏迷或严重感染者;4)过敏体质或对多种药物过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均给予基础治疗:对入组患者进行规范的糖尿病健康教育,戒烟酒,合理运动,控制体质量;食谱严格按照糖尿病饮食:每日摄入总热量控制在 125.5～146.5 kJ/kg,根据BMI适当调整;低钠饮食:限制钠盐每日摄入量2～2.4 g;配合优质低蛋白饮食,每日蛋白质的摄入量控制在0.6～0.8 g/kg;严格控制血压,血压值控制在130/80 mm Hg左右。对照组在基础治疗基础上加服呋塞米片(上海朝晖药业,国药准字H31021075,规格:20 mg/片)每次20 mg,日3次口服。观察组在基础治疗的基础上加服牡蛎泽泻散口服,药物组成:牡蛎6 g、泽泻6 g、商陆根6 g、蜀漆6 g、栝楼根6 g、海藻6 g、葶苈子6 g,以上7味,打粉过筛为细末,用米汤冲服,每次1 g,日3服;两组患者均观察2 周。

2.2 疗效标准 ①显效:水肿明显减轻,体质量下降≥3.0 kg,24 h尿蛋白下降≥50%;②有效:水肿减轻,体质量下降但未达3.0 kg,24 h尿蛋白下降未达50%;③无效:水肿无明显改善,甚至加重,体质量无变化或增加,24 h尿蛋白无下降或持续性升高[5-6]。

2.3 观察指标 治疗前后检测下列指标。1)体重质量变化;2)血清白蛋白:罗氏C702全自动生化免疫分析仪检测血清白蛋白;3)24 h尿蛋白定量:邻苯三酚红比色法

3 结果

3.1 牡蛎泽泻散治疗糖尿病肾病水肿患者的疗效 见表1。

表1 两组患者疗效比较(例)

3.2 牡蛎泽泻散对糖尿病肾病水肿患者体质量的影响 见表2。

表2 两组患者治疗前后体质量比较

3.3 牡蛎泽泻散对糖尿病肾病水肿患者血清白蛋白的影响 见表3。

表3 两组患者治疗前后血清白蛋白含量比较

3.4 牡蛎泽泻散对糖尿病肾病水肿患者24 h尿蛋白定量的影响 见表4。

表4 两组患者治疗前后24 h尿蛋白定量比较

4 讨论

现代医家认为消渴病病因有四:一是肾元素亏;二是情志郁结;三是饮食失宜;四是失治误治[7]。消渴病日久,“糖毒”长久潜伏于体内,聚而不散,易生湿热。而随着现代人生活水平的提高和生活方式的改变,使“高热量,低消耗”成为普遍现象,肥甘厚味易生湿邪,生活节奏加快和压力增加致使肝气不疏、郁而化火,二者相加,湿热之邪乃成。对于老年人而言,年老体弱,脾胃日渐衰弱,阳气不足,阴邪自生,如若复感外邪,正衰邪胜,湿浊入里不出,郁久化热[8]。因此,湿热之邪,不仅是糖尿病肾病的病理产物,而且还是糖尿病肾病的致病因素,二者之间相互作用,导致脾肾的衰败,水道的不调,水肿的产生。牡蛎泽泻散出自张仲景《伤寒论·辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治》,原为治疗腰以下水肿方,第395条原文示:大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。《金匮要略》中提出“诸有水者,腰以下肿……予牡蛎泽泻散,利小便而散水可也”。方由牡蛎、泽泻、栝楼根、海藻、葶苈子、商陆根、蜀漆各等分组成,以方测证,主要症状可见膝胫足跗出现水肿,或伴大腹肿满,小便不利,脉沉实。以上诸症的病机皆为湿热壅滞下焦,膀胱气化功能失常,水蓄于下所致。从大病差后,腰以下有水气得知:大病之后,不仅要注意顾护正气,亦要及时祛除邪气。糖尿病肾病水肿实为本虚标实、虚实夹杂之证,病变部位在于肾与膀胱,二者均位于下焦,由于下焦湿热壅滞,膀胱气化功能失常,水性下流,出现膝胫足跗部的水肿,或者可伴见大腹肿满,小便不利,脉沉实。下焦之水不行,责之肾与膀胱,以肾为水脏,膀胱为水腑故也;虽大病差后,仍要防虚中夹实,若不能够及时的清热逐水,水邪势必产生更广的危害,水肿的出现反映了糖尿病肾病的病变程度,如不及时治疗,又可加重病情变生他证,故治以逐水清热、软坚散结。张佩青教授应用中医经典方剂牡蛎泽泻散治疗糖尿病肾病出现的水肿,临床疗效显著。应用牡蛎泽泻散为主方,用散不用汤剂,取其散而速达水所而不助水气,且商陆根水煮后毒性较大,用作散剂,以保证降低其毒副作用。以米汤和服,旨在保胃存津不伤正。本方逐水之力较猛,过服则有伤正之弊,故小便利,止后服。方中泽泻性甘寒,出于水上,而归根于水下,因此其功能引水气下归于膀胱,水归其本,气化有权,则小便自利。商陆根为商陆科植物商陆或垂序商陆的干燥根[9],苦寒入肺、脾、肾三经,泻水利小便以治水肿;商陆可以扩张蟾蜍及蛙的肾脏血管,增加肾脏的血液流量,进而增加尿量,同时因商陆含钾而具有促进排尿的作用[10]。蜀漆具有劫痰破坚的功效,以开痰水之结。葶苈子辛苦大寒,入肺经与膀胱经,可下气行水、开结逐饮。牡蛎咸寒,生于水滨,而潜藏于水下,故能引水气下归于肾。海藻之咸寒入肾,《本草经》中称海藻能下“十二水肿”,为牡蛎之佐软坚以消痞;栝蒌根,甘寒生津,以滋水之源,清热散结生津而利血脉之滞,为本方之反佐,使水去而津不伤,防止利尿过猛而损伤津液。如此可通利三焦,令腰以下的水气荡然无存矣。

本文观察结果显示,经典方剂牡蛎泽泻散治疗糖尿病肾病出现的水肿症状,疗效满意,优于西药利尿剂治疗,能够明显减少尿蛋白的流失,升高血清白蛋白含量,改善患者水肿程度,可根据患者具体情况选择应用。