大黄制剂对肛周脓肿患者术后创面菌群微生态的调节作用及创面愈合促进作用的临床研究

朱宝成,沈卫星,章 平,刘新育,崔恒官

(复旦大学附属中山医院青浦分院普外科·上海 201700)

肛周脓肿又称为直肠肛管周围脓肿,为肛管直肠周围软组织内或间隙内发生的急性化脓性感染,并形成脓肿。以肛门周围皮肤下脓肿最为常见,多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成[1-2]。首选治疗方式为脓肿切开引流术,通常疗效较好。但因创面较大,且肛门周围血管神经丰富,敏感程度高,术后明显影响患者的伤口愈合和生活质量,故加快患者肛门创面的愈合、减轻疼痛及减少术后并发症尤为重要[3]。肛周脓肿属于中医外科学“肛痈”的范畴,该病多因饮食不节,过食辛辣厚味,内生湿热,湿热下注,热毒结聚而致;或因肌肤损伤,感染毒邪,瘀血凝滞,阻塞经络,血败肉腐而成。大黄具有泻热通便、凉血解毒、逐瘀通经之效,利于术后创面的恢复。国内少有大黄制剂在肛周脓肿术后的应用报道。基于此,本研究观察了大黄制剂对肛周脓肿患者术后创面菌群微生态的调节作用及其对创面愈合的促进效果,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用随机数字表法分组法将复旦大学附属中山医院青浦分院2020年1月—2021年12月普外科收治的120例肛周脓肿患者分为大黄制剂口服组(40例)、大黄制剂口服+熏洗组(40例)与常规对照组(40例)。口服组男性31例,女性9例;年龄32～65岁,平均(39.56±8.55)岁;病程6～32 d,平均病程(18.77±3.82)d。口服组+熏洗组男性30例,女性10例;年龄27～66岁,平均(41.01±9.85)岁;病程7～35 d,平均病程(19.04±2.33)d。对照组男28例,女12例;年龄29～69岁,平均(40.17±10.14)岁;病程4～29 d,平均病程(18.49±2.07)d。3 组患者一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准符合《外科学》[4]关于肛周脓肿诊断标准。①肛门红肿、疼痛局部症状或合并全身症状;②B超或CT检查可测及脓腔;③白细胞及中性粒细胞计数增多。中医诊断标准符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中关于火毒蕴结型肛痈。症见肛门红肿疼痛,且持续加剧,伴随有发热、流脓,触痛明显;舌红苔黄,脉数。

1.3 纳入标准 1)符合中西医相关诊断标准;2)年龄≥18周岁;无麻醉及手术禁忌症;3)患者知情同意并签署知情同意书;4)所有患者均为首次治疗;5)患者意识清楚,无交流障碍。

1.4 排除标准 1)对使用药物过敏患者;2)合并其他消化系统疾病或恶性肿瘤者;3)合并免疫系统、血液系统疾病者;4)妊娠、哺乳期女性;5)依从性差且拒绝配合治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法 3组患者均行肛周脓肿切开引流术,完成术前检查、禁食,麻醉生效后,患者取截石位,消毒铺巾,于肛周脓肿肿胀最高点偏软处穿刺,于穿刺点使用电刀作放射状切口,探查脓腔走向,探查肛内情况,打开分膈,刮除坏死组织,修剪创面,保证引流通畅,观察创面有无活动性出血,电凝止血,碘伏+双氧水+生理盐水溶液冲洗脓腔,凡士林纱条填塞脓腔,无菌纱布压迫创面;术后对应予以抗感染治疗,前期换药时予以碘伏纱条外敷。

对照组术后予以常规处理,每日使用温水坐浴10 min,坐浴后外科换药,每日1次,直至创面愈合。大黄制剂口服组在对照组基础上予以大黄制剂口服治疗,生大黄免煎颗粒15 g(江阴天江药业有限公司提供),加200 mL 60 ℃水,制成混合制剂,早晚各服用1 次,每次100 mL,1周为1 个疗程。大黄制剂口服+熏洗组在口服大黄制剂组的基础上同时予生大黄免煎颗粒15 g加入1 000 mL60 ℃水中进行熏洗至水温38 ℃再坐浴10 min,坐浴后行外科换药,至创面愈合。

2.2 观察指标 1)血清炎性因子检测:采取3 组患者术前和术后1 周晨起空腹静脉血5 mL,采用高速离心机,4 000 r/min,离心10 min,取上清液,使用酶联免疫吸附法检测3组患者的C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)的水平。2)创面菌群测定:在患者术后1周对患者创面清洁、消毒、换药前采用无菌棉签蘸取患者创面渗液,接种于血平板、麦康凯和巧克力,置CO2培养箱进行培养,生长的菌落进行涂片镜检及革兰染色,并在细菌鉴定仪上进行鉴定及药敏。3)创面pH、渗液和VAS评分:术后第1天和术后1周采用精密pH值试纸(1.0～14.0)进行比色。创面渗液情况采用创面渗液评分[6]评定,于清晨患者排便及坐浴前观察敷料渗透情况,记录积分,所有纱布大小均为7.5 cm×7.5 cm,具体评分情况如下:0 分,创面鲜活,表面无分泌物;1 分,渗液没有渗透1块纱布;2 分,渗液较多,渗透1 块纱布;3 分,渗液很多,渗透2 块纱布及以上。创口疼痛采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)[7],0 分表示无痛,1～3 分表示轻微疼痛,4～7 分表示中度疼痛,8～10分表示重度疼痛。4)3组患者住院时间、抗生素使用时间。5)不良反应:对3 组患者进行术后1 个月随访,记录创面红肿、感染、未愈合不良反应发生情况。

2.3 统计学方法 采用SPSS26.0进行统计分析。计量资料比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 3 组患者术前、术后1 周血清CRP、IL-6、PCT水平比较 见表1。

表1 3 组患者术前、术后1 周血清CRP、IL-6、PCT水平比较

3.2 3 组患者术后1 周创面菌群检测结果 见表2。

表2 3组患者术后1 周创面菌群检测结果比较(例)

3.3 3 组患者术后第1 天、术后1 周创面pH值、渗液和疼痛VAS评分比较 见表3。

表3 3组患者术后第1 天、术后1 周创面pH、渗液和疼痛VAS评分比较

3.4 3 组患者住院时间、抗生素使用时间比较 见表4。

表4 3组患者住院时间、抗生素使用时间比较

3.5 3 组患者不良反应发生情况比较 口服组+熏洗组总不良反应发生率(5.0%)略低于对照组(7.5%)、口服组(7.5%),但无显著差异(χ2=1.052,P=0.304)。见表5。

表5 3组患者不良反应比较[例(%)]

4 讨论

肛周脓肿是发生在肛门直肠周围软组织及软组织间隙的急性感染,初期表现为局部的疼痛,后期会出现发热、乏力等全身症状[8],发病男性多于女性,通常以20～40岁最为多见。近年来随着工作、生活习惯和饮食结构的改变,肛周脓肿的发病率呈上升趋势。肛周脓肿具有发病急、变化快的特点,原则上的处理是及时切开引流;但急性期肛周脓肿患者术后创面的炎症反应不能立刻消退,影响创面的愈合[9],加上术后引流,创面消毒,导致创面不能长时间保持干燥,易导致局部细菌滋生,且粪便排出污染等易导致术后创面的感染,形成炎症反应,进一步导致术后创面肿胀、疼痛、渗出和出血,延长患者住院治疗的时间,并严重影响患者的生活质量[10]。

肛周脓肿归属于中医外科“肛痈”范畴。《灵枢·痈疡》中提到“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,肉腐则岁脓。”火毒蕴结型患者,多因过食醇酒厚味及辛辣肥甘之品,损伤脾胃,酿生湿热,湿热下注大肠,阻滞经络,气血壅滞肛门而成肛痈。《外科正宗》指出“内热口干,顶高色赤,痛发热,疼痛有时者,更应托里消毒兼具”。外科手术切开治疗虽能立马起效,但不能兼顾整体,中医倡导整体与局部并重进行辨证治疗。本文采用中药内服联合熏洗坐浴,使药物尽快消除炎症反应,促进创面的愈合。大黄具有凉血祛瘀、解毒的功效,熏洗坐浴使得局部温度升高促进血液循环,进一步促进创面愈合,加快炎症快速消退。

IL-6是炎症反应和免疫应答中重要的细胞因子,是促炎细胞因子的活化标志物[11]。PCT是一种蛋白质,能有效反应全身炎症反应的活跃程度。CRP是在机体受到感染或组织损伤时血浆中急剧上升的蛋白,是临床常用于监测炎症反应程度的指标[12]。现代药理研究表明,大黄具有抗病原微生物的作用,特别是对葡萄球菌、溶血性链球菌、淋病球菌等敏感[13-14]。

本文观察结果可见术后1 周大黄制剂口服+熏洗组与口服组CRP、IL-6和PCT水平较对照组显著降低,同时口服+熏洗组CRP和PCT水平较口服组显著降低。大黄制剂口服+熏洗组与口服组大肠埃希菌较对照组显著降低,无菌生长率显著提高。口服组和口服组+熏洗组创面渗液和疼痛VAS评分较对照组显著降低,其中口服组+熏洗组疼痛VAS评分较口服组显著降低。口服+熏洗组住院时间、抗生素使用时间均显著低于口服组与对照组。3组患者不良反应发生无显著差异。

综上所述,大黄制剂能够减轻炎症反应和创面疼痛和渗出,促进创面愈合,缩短住院时间和抗生素使用时间,节约医疗资源,提高患者生活质量,具有调整创面的菌群微生态以促进肛周脓肿术后修复的作用。