电针联合盆底肌肉电刺激治疗薄型子宫内膜不孕症患者的疗效观察及其对子宫内膜血流灌注的影响

易晨笛,孙 云,李 婷

(浙江中医药大学附属温州市中医院中医妇科·浙江 温州 325000)

子宫内膜过薄是导致不孕症的较常见因素[1],即薄型子宫内膜(thin endometrium,TE)。有研究发现子宫内膜血流灌注不足及薄型子宫内膜均影响临床妊娠率[2-3]。造成薄型子宫内膜的原因包括药物导致的机能性内膜变薄、内膜损伤、子宫肌层疾病等引起的器质性内膜变薄、原因不明的内膜变薄等[4],这些因素可导致患者雌激素受体减少、腺上皮生长不良和血管发育受损、子宫血流阻抗增高、功能层氧分压增加、转录组学改变等[5],引起不孕。对于薄型子宫内膜不孕症的患者,增加子宫内膜厚度、改善子宫内膜血流灌注、提高受孕率是目前急需解决的问题[6]。盆底神经肌肉电刺激是目前治疗薄型子宫内膜不孕的常用手段,能够增加子宫内膜厚度,促进子宫内膜血流,但作用不够理想,且不能提升妊娠率[7]。中医针刺可以增加薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度,增加A型子宫内膜比例,改善内膜的血流灌注,提高临床妊娠率[8]。本文观察了电针联合盆底肌肉电刺激对薄型子宫内膜不孕症患者的临床疗效及对子宫内膜厚度及血流灌注的影响,旨在为薄型子宫内膜不孕症患者提供新的治疗思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入本院于2020 年4 月—2021 年2 月在本院妇科门诊就诊的薄型子宫内膜不孕症患者90例为研究对象,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组45例。对照组年龄25～34 岁,平均(29.6±3.5) 岁;病程2～5 年,平均(2.6±0.4) 年;无流产史者15例、流产1 次者13例、流产2 次者11例、流产3 次及以上者6例;有刮宫史者17例、无刮宫史者28例。观察组年龄24～36 岁,平均(28.7±4.5)岁;病程2～6 年,平均(2.3±0.5) 年;无流产史者16例,流产1 次者14例,流产2 次者7例,流产3 次及以上者8例;有刮宫史者15例、无刮宫史者30例。两组患者上述资料经统计学处理无显著差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准

不孕症诊断标准参照谢幸主编的第9版《妇产科学》[9],薄型子宫内膜参照中华医学会生殖医学分会第四届委员会制订的《辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识》[10]及加拿大生育学会于2019 年制订的《辅助生殖技术中薄型子宫内膜的管理》[11]:在成熟卵泡直径≥18 mm或HCG扳机日,经超声检测子宫内膜厚度<7 mm为薄型子宫内膜。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准者;2)年龄25～40 岁,不孕年限大于1 年;3)既往在排卵日行经阴道超声检查提示子宫内膜厚度<7 mm,有成熟卵泡,且成功完成排卵,配偶精液分析正常,指导同房未受孕者;4)子宫形态、性激素分泌无明显异常者;5)双侧输卵管至少一侧通畅者;6)对治疗内容知情同意。

1.4 排除标准 1)有内膜器质性疾病者,如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、严重宫腔粘连等;2)子宫畸形者;3)有生殖器疾病、双侧输卵管不通的患者;4)合并高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等妇科内分泌疾病者;5)合并有子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌等恶性肿瘤者;6)生殖系统既往有手术史者;7)长期服用影响本次研究药物者,如激素类、非甾体抗炎药等;8)合并严重肝肾、心肺疾患者;9)存在精神障碍或沟通障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组给予神经肌肉刺激治疗仪(PHENIX-4,法国Electronic Concept Lignon Innovation)于月经净后2～3 d开始治疗,频率2 Hz,脉宽 3 μs,电流强度10～50 mA,每日1 次,每次治疗40 min ,至卵泡成熟日。观察组在对照组的基础上给予电针治疗,月经周期的第9 天(卵泡期)开始采用电针治疗,先取仰卧位然后俯卧位各30 min,取穴关元、中极、天枢(双侧)、肾俞、子宫穴(双侧)、三阴交(双侧)、足三里(双侧)、百会、神庭、本神、太溪、太冲、次髎(双侧);其中关元、天枢、中极、子宫、肾俞、三阴交、足三里、太溪、太冲取一次性无菌针(华佗牌,规格:0.30 mm×40 mm)毫针针刺,采用平补平泻法;百会、神庭、本神取一次性无菌针(华佗牌,规格:0.30 mm×25 mm)毫针平刺,行针至出现酸胀感;次髎取一次性无菌针(华佗牌,规格:0.30 mm×75 mm)深刺,针刺深度75 mm;仰卧位时双侧天枢、子宫穴连接达佳805-A电针仪(广州佳誉医疗器械有限公司)治疗,俯卧位时次髎、肾俞穴连接达佳805-A电针仪(设置参数为疏密波,频率2 Hz,强度1 mA)通电30 min,每日1 次;月经第9 天开始至排卵日结束。两组患者超声监测已排卵并指导同房成功后均加用地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.公司,批准文号:H20130110)口服,10 mg/次,早晚饭后各1 次,连续服用14 d。14 d后进行血HCG检测,若血HCG提示阳性,则助孕成功,若未受孕,上述方案连续治疗3 个月经周期。

2.2 观察指标

2.2.1 子宫内膜厚度和卵泡直径 2 组患者均采用经阴道彩色多普勒超声仪在月经开始第8 ～10 天监测子宫内膜厚度及卵泡发育情况,根据卵泡发育情况决定经阴道超声监测时间间隔,直至排卵日(阴道超声提示卵巢内未见原有成熟卵泡)结束,观察两组治疗前后这一时期卵泡发育情况及子宫内膜厚度变化,并记录两组排卵日子宫内膜厚度及最大卵泡直径。

2.2.2 子宫体积 2 组患者均使用经阴道彩色多普勒超声仪测量治疗前后子宫体的纵径(D1)、子宫体的横径(D2)和子宫体的前后径(D3),子宫体积(V)=D1×D2×D3。

2.2.3 子宫内膜血流参数及内膜下血流分型 排卵日采用阴道彩色多普勒超声仪测量两组患者的子宫内膜血流灌注情况,包括子宫内膜螺旋动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)以及收缩期峰值流速与舒张末期血流速度比值(S/D)。选择SMI功能,对血流支数和分型进行确定,在子宫内膜及以下区域无血流为I型,子宫内膜下测得血流信号为II 型,子宫内膜及子宫内膜下均测得血流为III 型。

2.2.4 妊娠率 通过门诊或电话随访了解患者妊娠情况,在排卵后第14 天对妊娠情况进行评估,在患者妊娠7 周时对其进行阴道超声检查,存在卵黄囊、胚芽及胎心者示为临床妊娠。

3 结果

3.1 2组患者治疗前后子宫内膜厚度比较 见表1。

表1 2 组患者治疗前后子宫内膜厚度比较

3.2 2组患者治疗前后卵泡直径比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后卵泡直径比较

3.3 2组患者治疗前后子宫体积比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后子宫体积比较

3.4 2组患者治疗前后子宫内膜血流参数比较 见表4。

表4 2组患者治疗前后子宫内膜血流参数比较

3.5 2组患者治疗前后子宫内膜血流分型比较 见表5。

表5 2组患者治疗前后子宫内膜血流分型比较(例)

3.6 2组患者妊娠率比较 见表6。

表6 2组患者妊娠率比较

4 讨论

不孕症近年来成为临床中热议且棘手的问题,因其既影响患者身心健康、家庭幸福又影响社会稳定,其原因至今未明,影响因素繁多。有研究指出不孕症的关键性影响因素是子宫内膜容受性降低[12]。子宫内膜容受性是指在特定的时间下子宫内膜允许胚胎植入并种植成功的能力[13],其受子宫内膜厚度及子宫内膜血流灌注水平的影响[14]。目前子宫体积、子宫内膜厚度及血流相关指数是评估子宫内膜容受性的常用指标[15-16]。目前没有明确的医学指南或者专家共识对薄型子宫内膜诊断有明确的标准,但依据临床经验大多数研究对薄型子宫内膜的定义是排卵日子宫内膜厚度<7 mm[10]。对于薄型子宫内膜不孕症的治疗目前没有统一方案,西医临床常用性激素类药物治疗,但药物疗效不确切,不良反应较多,故其治疗仍然棘手[17-18]。有报道称低频电刺激可以增加子宫内膜血流灌注[19],促子宫内膜的增厚,提高子宫内膜容受性[20]。电针可减少子宫结合带的收缩率,促进胚胎着床,提高妊娠成功率[21]。

薄型子宫内膜不孕症中医学归属于“月经过少”“不孕症”等范畴,认为子宫内膜位于子宫内,同属胞脉之络。患者因先天禀赋不足、房事不节、久病体虚、刮宫、流产损伤气血等原因导致肾气亏虚,肾虚则无力化生精血,精血亏虚,冲任失调;加之情志不舒,肝郁脾虚,久则瘀血阻滞胞宫脉络,瘀血阻滞则新血不生,精血亏虚与瘀血阻滞使胞宫失去濡养,故发为本病[22]。本病以肾精亏虚为本,病位在胞宫,冲任失调是关键,胞宫失养是标[23]。本研究选用电针联合盆底肌肉电刺激治疗薄型子宫内膜不孕症,电针取主穴关元,中极,关元乃女子蓄血之处,元气之关隘;中极穴为任脉与足三阴经交会穴,与胞宫相通,具有补肾助阳,调理冲任之效。配伍募穴肾俞穴,能补肾益气,研究表明,背俞穴可调整下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能,改善生殖内分泌功能[24]。子宫穴是治疗妇科疾病的特效穴,具有活血行气调冲任的作用,有研究发现,电针刺激子宫穴对局部血液循环具有促进作用,对子宫内膜增厚有正向作用[25];子宫穴的位置与子宫、卵巢神经节段相同或相近,能够调节下丘脑-垂体-性腺轴,调节生殖内分泌[26]。三阴交是足三阴经交会穴,与足三里穴互为表里,二者一从血调,一从气行,以达到气血和调,阴平阳秘。天枢穴位于脐旁3 寸,为阳明脉气所发,理气之力较强,具有承上启下沟通内外上下的作用。百会、神庭、本神、太冲皆具有调畅情志,疏解郁气之效,百病皆由郁起,郁致病,病亦致郁,二者易陷入恶性循环,故在补肾强精理气之余,加用畅情志之穴而使精得补,冲任得调,情志得畅,三者相得益彰。太溪归属肾经,与肾俞穴相辅相成,具有补肾精、益肾气之效。次髎穴位于腰底部的足太阳膀胱经处,与肾、肝经互通,深层有第3迷走神经[27],故针刺次髎穴可刺激盆腔神经,改善盆腔循环,现代医学研究表明,次髎可调控下丘脑中枢,发挥调节卵巢功能的作用[28];故次髎穴加用微电流刺激联合肾俞穴能加强其补肾益气、调补冲任、疏通气血之效。

本研究结果表明治疗后2组患者子宫内膜厚度、卵泡直径、子宫体积均增加(P<0.05),观察组增加明显于对照组(P<0.05);治疗后2 组患者子宫内膜血流参数PI、RI、S/D均降低(P<0.05),观察组降低较对照组更明显(P<0.05);2 组患者子宫内膜血流分型明显改善,观察组较对照组显著;治疗后观察组妊娠率高于对照组(P<0.05)。提示,电针联合盆底肌肉电刺激治疗薄型子宫内膜不孕症可增加子宫内膜厚度,改善子宫内膜血流灌注,增大子宫体积,提高临床妊娠率。