补肾益髓祛瘀汤治疗下肢骨折延迟愈合的临床观察

朱邦顺

(淳安县中医院骨伤科·浙江 杭州 311700)

骨折延迟愈合是指骨折在经过同类骨折愈合所需的最长治疗期限后骨痂仍不能将骨折端坚强地连在一起,活动时骨折断端明显异常,局部疼痛或压痛,X线可见断端间隙增宽,边缘不整、模糊甚至呈囊性改变,骨质疏松,骨痂生长较少,但无硬化及髓腔闭塞征[1];与骨不愈合只是程度上的差别。原因众多,患者自身体质不佳、患有基础疾病或营养不良、创伤过于严重、手术操作不当、内固定材料选择不当、术后感染、术后过早负重或功能锻炼不当等均是导致骨折延迟愈合的常见原因[2]。目前治疗方法包括外科治疗(手术、经皮自体红骨髓植入)、物理治疗(体外冲击波、电刺激)、药物治疗等[3];手术治疗不仅增加患者机体、精神上的痛苦,加重经济负担,而且仍然存在骨折延迟愈合或不愈合的可能。对于下肢骨折延迟愈合体外冲击波治疗具有安全、有效、无创、经济等优点,近年来越来越多地应用于骨生长的刺激[4]。中医药在促进骨折愈合方面疗效较为理想,能够缩短骨折愈合时间、提高骨折愈合率[5]。笔者依据中医“肾主骨”理论,自拟补肾益髓祛瘀汤联合体外冲击波治疗下肢骨折延迟愈合患者,收效满意,总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年4月—2022年4月本院住院治疗的120例下肢骨折术后延迟愈合患者按照随机数字表法分为对照组(体外冲击波治疗)与观察组(体外冲击波治疗+自拟补肾益髓祛瘀汤),每组患者数均为60例。对照组:男、女性患者数分别为35例、25例;年龄最小为21岁,最大为70岁,平均(52.29±10.32)岁;术后4～7 个月,平均(5.63±2.46)月;骨折部位:股骨26例、胫骨18例、腓骨16例。观察组:男、女性患者数分别为34例、26例;年龄最小为22岁,最大为68岁,平均(52.34±10.19)岁;术后4～6.5 个月,平均(5.56±2.51)月;骨折部位:股骨28例、胫骨15例、腓骨17例。组间一般资料差异不显著(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 1) 依据《实用骨科学》[6]中有关骨折延迟愈合诊断标准,经X线检查确认(术后4个月可见清晰骨折间隙,或术后7个月内X线显示骨折端无骨痂);2)依据“中药新药治疗外伤性骨折临床研究指导原则”[7]辨证为肾虚兼血瘀型:症见骨连不坚,局部疼痛或压痛,肿胀,肢体萎软,腰膝酸痛,舌淡或紫暗,苔白,脉沉涩。

1.3 纳入标准 1)符合诊断、辨证标准的外伤性下肢骨折患者;2)单侧骨折,年龄18～70 岁;3)骨折断端间隙≤5 mm;4)患者及家属知情同意。

1.4 排除标准 1)患肢出现局部感染者;2)合并其他骨病如骨结核、骨髓炎、骨肿瘤的患者;3)病理性骨折患者,如骨质疏松性骨折;4)萎缩性骨折延迟愈合者;5)精神疾病患者;6)经X先检查确认需手术治疗者;7)入组前接受糖皮质激素治疗者;8)正在参与其他临床试验者;9)血友病及凝血功能障碍者;10)精神或认知障碍者;11)妊娠、哺乳期女性;12)对治疗用药过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均接受体外冲击波(ESWT)治疗,应用体外冲击波治疗仪(深圳慧康医疗器械有限公司)根据骨折部位和骨形状大小不同选择不同的能量和冲击次数[8]。观察组另予自拟补肾益髓祛瘀汤治疗,方药组成:骨碎补20 g,续断15 g,狗脊15 g,牛膝15 g,补骨脂15 g,熟地黄12 g,土鳖虫12 g,当归15 g,黄芪12 g,丹参10 g,鸡血藤10 g;每日1 剂,水煎取汁约300 mL;分2 次早晚温服,连续治疗3 个月。

2.2 观察指标 1)疼痛评分:治疗前、治疗3 个月采用视觉模拟评分(VAS)法对两组患者局部压痛、纵向叩击痛进行评分,0 分(无痛)～10 分(剧痛)。2)骨痂影像学评分[9]:治疗前、治疗3 个月进行X线检查,进行骨痂X线评分,骨折端无骨痂生长计0 分,出现云雾状骨痂计1 分,正侧位片出现一侧骨痂计2 分,正侧位片两侧出现骨痂计3 分,结构性骨痂形成计4 分,外骨痂中度吸收计5 分,外骨痂完全吸收计6 分。3)骨代谢指标检测:治疗前、治疗3 个月采取两组患者空腹静脉血,离心取血清,放免法检测血清碱性磷酸酶(ALP)和骨钙素(BGP)含量。4)骨折愈合时间:分别记录股骨骨折、胫腓骨骨折愈合时间。

3 结果

3.1 两组患者治疗前、治疗3 个月疼痛评分比较 见表1。

表1 两组患者治疗前、治疗3 个月疼痛评分比较分)

3.2 两组患者治疗前、治疗3 个月骨痂影像学评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗3 个月骨痂影像学评分分)

3.3 两组患者治疗前、治疗3 个月骨代谢指标检测结果 见表3。

表3 两组患者治疗前、治疗3 个月骨代谢指标比较

3.4 两组患者骨折愈合时间比较 见表4。

表4 两组患者骨折愈合时间比较周)

4 讨论

骨折延迟愈合是骨科临床难治病症,临床被认为是骨不连的先兆,对患者生活质量影响大,对骨折延迟愈合给予有效的干预,可降低骨不连发生率;促进骨折愈合一直是骨科临床研究的热点。病因来自生物力学和生物学两方面,手术可以解决这两方面的问题,但是存在创伤大、费用高、术后仍有不愈合的可能;因此,临床非手术治疗患者接受度更高。体外冲击波治疗(ESWT)属于非侵入性、微创治疗技术,无需麻醉、操作简便易行,安全性高。最初应用于泌尿系统结石的治疗,现已在骨肌疾病治疗领域得到广泛应用[10]。冲击波是一种具有力学特性的声波,通过振动、高速运动等导致介质快速或极速压缩而聚集产生能量,使介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变;具有机械效应、空化效应、热效应等物理学特性;具有组织损伤修复重建、粘连松解、扩张血管和血管再生、镇痛、高密度组织裂解、控制炎症等生物学效应[8]。有研究表明,冲击波治疗骨折不愈合和手术治疗的愈合率相似,6个月后愈合率在71%～74%[11];而且安全性良好,未见严重不良事件发生报道。

中医学将骨折延迟愈合归属于“骨痿”范畴,属本虚标实证。“肾主骨,生髓”,骨骼有赖于肾精的充养,肾精充足则骨有所养,骨折愈合顺利;如《素问·六节藏象论》云“肾者,其充在骨……骨由肾所主,肾精充沛,骨得所养”。肾精亏虚不能化髓则骨骼失养,骨折难以为续;因此肾精亏虚是骨折延迟愈合的根本,补肾法也是中医治疗骨折延迟愈合的代表[12]。瘀血是骨折后主要病理产物,直接影响骨折愈合,瘀去则新生,瘀不去则新不生、骨不接,即所谓“血不活则瘀不去,瘀不去则骨不能接也……瘀去则新骨生则合矣。”(《疡医大全》);因此治疗骨折延迟愈合多从肾虚、瘀血入手。基于上述认知,笔者自拟方药补肾益髓祛瘀汤治之,药用骨碎补补肾强骨、续伤止痛,骨碎补总黄酮具有促进缺损区域骨组织重建和骨愈合作用[13]; 续断补肝肾、强筋骨、续折伤,含有多种药理活性成分能够促进成骨细胞的形成与增殖,加快骨折愈合与修复[14];狗脊补肝肾、强腰膝,活血化瘀,具有促进成骨细胞增殖作用[15];牛膝补肝肾、强筋骨、逐瘀血,所含牛膝甾酮、三萜皂苷类、牛膝多糖等成分具有调节骨代谢、促骨形成、抑制骨流失的作用[16];补骨脂补肾暖脾,化生精微濡养骨骼,“止腰膝酸疼,补髓添精”(《本草新编》);熟地黄滋养肾精、填充骨髓;土鳖虫破血逐瘀、续筋接骨、消肿止痛,王晶等[17]通过实验证实土鳖虫的水溶性成分对MC3T3-E1成骨细胞有促增殖作用;当归活血养血,能“养营养血,补气生精,安五脏,强形体……利筋骨,治拘挛……”(《本草正》),黄芪补气健脾,与当归相合共奏益气生血之功,气血是骨髓的形成的基础物质,气血充沛以濡养筋脉,成髓养骨;丹参活血祛瘀除烦,丹参及其活性单体可调节相关骨细胞增殖、凋亡及分化,促进骨骼的生长和愈合[18];鸡血藤活血通络止痛、养血舒筋。众药相合,可奏补肾壮骨、活血祛瘀、益气养血、填精益髓之用,达到促进骨折愈合的目的。

本文观察结果可见,将补肾益髓祛瘀汤联合体外冲击波治疗下肢骨折延迟愈合患者,可明显减轻患者局部压痛和纵向叩击痛,改善骨代谢(增加BGP含量和ALP活性),促进骨生长(骨痂评分提高),加速骨折愈合。