逐瘀下胎汤辅助西药治疗稽留流产的临床观察

张 安,厉姗姗,刘 杰

(金华市人民医院·浙江 金华 321000)

稽留流产(missed abortion,MA)即过期流产、胎死不下,是指胚胎死亡后2 个月内未能自然排出,是流产的一种特殊情况[1],与精神压力、染色体异常、生殖系统功能障碍、内分泌激素紊乱、化学物质刺激、环境因素、母体因素、免疫功能异常等密切相关[2]。临床表现为早孕反应消失、子宫体积不再增大或反而缩小、腹痛、阴道有少量暗红色或褐红色流血、不能闻及胎心等[3]。治疗多以药物引产、刮宫术、负压吸宫术为主[4],但由于胎盘组织机化,与子宫粘连紧密,患者术后常有阴道出血、下腹和腰部疼痛等症状,甚至会发生宫腔粘连、不全流产、感染等,不利于产妇的恢复及生殖健康[5],严重宫腔粘连甚至可能引起弥漫性血管内凝血(DIC)[6]。MA已是目前不孕症病因中最重要的宫腔因素。研究发现,中医药辅助治疗MA能够提高完全流产率、减少宫腔残留、降低清宫率;而有效避免手术治疗所引起的各种并发症,有利于减少阴道流血,促进子宫内膜修复,对患者后期再受孕有着重要的价值[9]。基于此,本研究对自拟逐瘀下胎汤辅助治疗稽留流产的疗效进行观察,旨在为临床MA的治疗提供更多可能。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院2020年10 月—2022 年5月就诊的92例稽留流产患者,按随机数字表法分组;对照组46例患者,年龄23～41 岁、平均(32.6±4.2)岁;孕周9～12 周、平均(10.2±0.9)周。观察组46例患者,年龄25～40 岁、平均(33.1±4.7)岁;孕8～11 周、平均(9.6±1.2) 周。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断参照《早期妊娠稽留流产治疗专家共识》[10]《中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识》[11]中的相关诊断标准。中医证候诊断参照《中医妇科学》[12]“胎死不下”,属血瘀证,症见:胎死腹中留滞不下,阴道流血、颜色紫黯或夹杂有血块,小腹刺痛、痛处多固定不移、夜间加重,面唇青黯无光泽; 舌紫黯、有瘀斑瘀点、苔薄白,脉沉涩或沉弦。

1.3 纳入标准 1)符合中西医诊断、辨证;2)年龄20～45 岁、停经<14 周;3)均为单胎妊娠;4)既往月经规律;5)患者及家属知情同意。

1.4 排除标准 1)合并肾上腺、甲状腺、糖尿病、免疫系统等疾患者;2)合并生殖系统恶性肿瘤者;3)先天性生殖系统畸形或发育异常者;4)疤痕子宫、异位妊娠者;5)需清宫术治疗者;6)合并生殖系统严重感染者;7)合并有严重心肺肝脾肾等脏器功能障碍、凝血功能异常、内分泌功能紊乱者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组患者根据《早期妊娠稽留流产治疗专家共识》[10]《中期妊娠稽留流产规范化诊治的中国专家共识》[11]给予口服米非司酮片(广州朗圣药业有限公司,生产批号:J20190823,规格25 mg/片),首次服用50 mg,每隔12 h服用25 mg,第3日服米非司酮后1 h,空腹口服米索前列醇片(华润紫竹药业有限公司,生产批号:J20190915,0.2 mg*3片)0.6 mg,或在阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓(东北制药集团沈阳第一制药有限公司,生产批号;J20190725,规格0.5 mg*5 枚)1 枚。6 h内无孕囊排出,再加用米索前列醇片0.2 mg,若24 h内阴道出血量多于患者一周期的月经量或24 h内无孕囊排出,则行清宫术。观察组在对照组的基础上给予自拟逐瘀下胎汤辅助治疗,汤方组成:当归15 g、川芎12 g、蒲黄9 g、五灵脂12 g、莪术12 g、枳实12 g、乌药12 g、黄芪15 g、牛膝15 g、益母草20 g、车前子12 g、香附9 g、甘草9 g;疼痛甚者加延胡索、赤芍,气虚乏力、自汗加党参,浮肿加泽兰、防己,水煎服,日1 剂,水煎取汁300 mL,分早晚饭后温服。

2.2 疗效标准 参照《临床技术操作规范(计划生育学分册)》[13]判定临床疗效。完全流产:用药后24 h内孕囊及附属物完全排出,B超显示宫内无妊娠残留物;不全流产:用药后24 h内孕囊及附属物未完全排出,B超显示宫内妊娠残留物平均直径<2 cm;无效:用药后24 h内孕囊及附属物未排出或仅有少量排出,B超显示宫内妊娠残留物平均直径≥2 cm。

2.3 观察指标

2.3.1 流产情况 两组患者于治疗后观察并记录孕囊排出时间、阴道出血量、阴道出血时间,阴道出血量采用称重法计算[14]。

2.3.2 激素水平 治疗前和治疗7 d后采用酶联免疫吸附法检测血人绒毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)、雌二醇(E2)水平。

2.3.3 清宫率 两组患者于治疗后统计需要清宫治疗患者的例数,并计算清宫率。

2.3.4 并发症情况 两组患者于治疗后统计宫腔粘连、继发性感染、恶心呕吐、腹痛等并发症的例数并计算发生率。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者流产情况比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后生殖激素水平比较

表2 两组患者流产情况比较

3.3 两组患者治疗前后生殖激素水平比较 见表3。

3.4 两组患者清宫率比较 观察组的清宫率为34.8 %(16/46),显著低于对照组的清宫率60.9 %(28/46),差异有统计学意义(P<0.05)。

3.5 两组患者并发症比较 见表4。

表4 两组患者并发症比较[例(%)]

4 讨论

稽留流产(MA)常见于孕早期,药流或清宫术后常有阴道出血时间过长(大于2 周)、宫腔感染、生殖道损伤的情况发生,既不利于子宫功能的恢复,也增加习惯性流产的风险[15]。随着我国二胎政策的实施,高龄孕妇群体的增加、社会生活方式环境的影响,MA的发病率呈现上升的趋势[16]。死胎久滞宫内其变性机化组织与子宫紧密黏连,增加剥离难度、出血量和子宫的损伤[17],严重者可导致母体凝血功能障碍而死亡[18],所以MA确诊后需要紧急处理。研究显示因MA而多次刮宫引起的宫腔粘连发生率达25%～30%,再次妊娠成功率仅为22.5%～33.3%[19],可见MA若处理不当对患者再受孕将产生严重影响。积极防治MA及其所导致的并发症,对患者的康复、再受孕有着重要的意义。

本病归属中医药学“子死腹中”“胎死不下”“胎死不能出”等范畴,其病因病机为患者孕后外感六淫之邪、情志内伤、跌仆损伤、房事不节及饮食等因素,或妇人素有癥瘕积聚,导致病邪由表入侵,由外及里或直中胞宫,引起胞脉阻滞,胞脉失于濡养,胎元失养,最终导致胎死腹中;胞脉气血瘀滞,胞脉失养,则无以推动死胎排出。本病病机关键为瘀血阻络,治宜活血逐瘀下胎。本研究在西医药治疗的基础上采用自拟逐瘀下胎汤辅助治疗,方中当归补血活血、调经止痛,川芎活血行气止痛,蒲黄收敛止血、活血祛瘀,五灵脂活血止痛,化瘀止血,莪术行气破血、消积止痛,枳实破气消积、化痰散痞、下胎,乌药行气止痛,使气行则血行,以助排胎外出,黄芪补气养血,使气充血旺,推动血行,牛膝祛瘀,引血下行;益母草活血调经、善下死胎,车前子滑利以下胎,香附行气助血行,以排出死胎,甘草缓急止痛、调和诸药;诸药合用、随证加减,共起活血止痛、逐瘀下胎之功效。

本研究结果显示,治疗后观察组孕囊排出时间、阴道出血量、阴道出血时间低于对照组(P<0.05),观察组清宫率低于对照组(P<0.05),观察组宫腔粘连、继发性感染、恶心呕吐、腹痛发生率低于对照组(P<0.05);治疗后两组患者HCG、P、E2水平均降低(P<0.05),但观察组降低更明显(P<0.05);经中西医结合治疗后观察组完全流产率高于对照组(P<0.05)。

综上所述,自拟逐瘀下胎汤联合西医药治疗能够加快孕囊及其附属物的排出,降低不全流产率及清宫率和并发症,有助于激素水平的恢复,促进子宫的恢复。