益气固肾方治疗糖尿病肾病早期的疗效观察

钱晓璐,应慧敏,王媛媛,倪海祥

(浙江大学医学院附属杭州市西溪医院内分泌科·浙江 杭州 310000)(浙江省中医院内分泌科·浙江 杭州 310006)

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病常见的微循环障碍并发症,随着糖尿病患病率的升高,DKD目前已成为我国新发慢性肾脏病的首位病因[1],流行病研究显示糖尿病人群的20%～40%会并发DKD[2]。DKD早期大多数患者无明显症状,通过筛查确诊。该病是慢性高血糖所致的肾损害,以持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降为主要特征。其发病机制与遗传、血管微循环、氧化应激、炎性反应与糖脂代谢紊乱等有关;如不能及时干预,可进展为肾衰竭,并且使心血管疾病发病风险增高[3]。目前西医治疗以降糖、降压、调节脂质代谢紊乱和平衡营养、控制体质量、调整生活方式等一般治疗为主,终末期患者予透析或肾移植治疗;中医治疗方法呈多样化,各种治疗手段对于DKD病情的缓解与控制均有很好的作用;大量研究证实中西医结合治疗可提高疗效、减少副反应、提高治疗安全性[4]。DKD早期中医辨证以肝肾阴虚或脾肾气虚为主[5],本文选择DKD脾肾气虚型患者42例,自拟益气固肾方辅助西医常规治疗,观察疗效和实验室指标改善,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020 年8 月—2022年6 月本院收治的DKD患者84例,随机数字表法分成两组。西医常规治疗对照组42例,男性25例,女性17例;平均年龄(55.61±7.55)岁;糖尿病病程(12.73±3.65)年;糖尿病肾病病程(2.06±0.34)年。西医常规联合中药益气固肾方治疗观察组42例,男性24例,女性18例;平均年龄(54.87±7.46)岁;糖尿病病程(13.15±3.74)年;糖尿病肾病病程(2.12±0.35)年。组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》[6]中相关诊断标准和DKD早期脾肾气虚证辨证[5],症见尿频数而清,时有尿浊,形体浮肿,少气懒言,肢体倦怠,纳少腹胀,大便溏薄,舌淡苔白,脉弱;2)年龄18～75 岁;3)患者及家属知情同意。

1.3 排除标准 1)其他原因引起的肾病患者;2)Mogensen 分期为IV期者;3)合并心、肝、肺等重要脏器及造血、免疫系统严重疾病者;4)合并急慢性感染性疾病者;5)精神疾病患者;6)妊娠、哺乳期女性患者;7)对使用药物过敏或过敏体质者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均进行降糖(FBG<7 mmol/L)、降压(低于130/80 mm Hg)、调脂等西医常规治疗,并指导患者根据体质量、年龄、性别、活动量等进行热量摄入调整,控制蛋白摄入量[0.8 g/(kg·d)],调整钠、钾摄入,嘱患者戒烟,管理体重,制订个体化运动处方[6]。对照组患者予氯沙坦钾片(杭州默沙东公司,国药准字 J20130048)100 mg日1 次口服,连续用药3 个月。观察组口服氯沙坦钾片+自拟益气固肾方水煎服;方药组成:黄芪20 g,山药15 g,党参15 g,白术15 g,茯苓12 g,绞股蓝12 g, 山茱萸15 g,沙苑子12 g,补骨脂12 g,菟丝子12 g,金樱子10 g,芡实10 g,陈皮10 g,丹参10 g,甘草10 g;日1 剂,水煎取汁约300 mL,分2 次温服,连续服药3 个月。

2.2 疗效标准 依据《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》[7]判定,分为显效、有效、无效。

2.3 观察指标 所有患者治疗前、治疗3 个月后进行下列指标检测。1)尿白蛋白排泄率(UAER)检测:免疫比浊法。2)肾功指标检测:全自动生化分析仪检测血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)。3)血β2-MG(β2微球蛋白)、Hcy(同型半胱氨酸)、hs-CRP检测:免疫比浊法测定。

3 结果

3.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较(例)

3.2 两组患者治疗前后UAER和血清BUN、SCr水平比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后UAER和血清BUN、SCr比较

3.3 两组患者治疗前后血β2-MG、Hcy、hs-CRP变化 见表3。

表3 两组患者治疗前后血β2-MG、Hcyhs-CRP水平比较

4 讨论

糖尿病肾病(DKD)是糖尿病常见微血管病变并发症,是由慢性高血糖所致的肾损害,病变可累及全肾,是终末期肾病的第二位原因[8]。DKD患者肾组织肾素-血管紧张素系统被激活,导致肾损伤,抑制AngII可以减轻蛋白尿和慢性肾脏病进展[9]。氯沙坦钾为血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs),可阻滞紧张素转换酶I受体转换为血管紧张素Ⅱ,除降压外,具有肾保护作用,可降低肾小球囊内压,减少尿蛋白,延缓DKD的发展,但单独使用,效果有限[10-11]。DKD患者早期主要表现微量白蛋白尿和肾小球滤过率进行性下降,及时干预有逆转的可能,DKD早期是防治糖尿病肾病的最佳时机。

DKD属于与中医学“肾消”“虚劳”“水肿”等范畴,此类患者先天禀赋不足、脏腑功能减弱为内在病因,消渴日久,耗伤肾精,肾精亏虚则封藏失司,固摄无权,精微物质随小便出;若劳欲过度,耗损肾精,肾精进一步损耗,肾失开阖,精微自泄。对于DKD早期病因病机的认识目前已达成共识,以气阴两虚、脾肾气虚为主,病位在肾,与肝脾关系密切[6,12]。本文选择早期DKD脾肾气虚型患者作为观察对象,拟方益气固肾汤治疗,方取补中益气之要药黄芪益气健脾,该药可通过调节糖脂代谢、抑制炎症反应、改善氧化应激、调节足细胞等多个环节防治DKD及其并发症[13]。山药补脾益肾固精,“益肾气,健脾胃”(《本草纲目》),云莉等[14]对以山药为主的中药复方治疗糖尿病肾病的疗效进行meta分析,结果显示以山药为主的中药复方具有降低 24 h 尿蛋白、尿白蛋白排泄率、三酰甘油和总胆固醇的作用。党参补脾气,生津养血;马家晴等[15]通过实验证实党参多糖能够抑制高糖诱导的肾小管上皮细胞纤维化、上皮间质转化和炎症反应。白术为补气健脾第一要药,益气健脾、利水燥湿;白术多糖能够保护高糖诱导足细胞损伤,而足细胞损伤是肾脏疾病的基本特征[16]。茯苓为利水消肿之要药,甘能补,淡能渗,健脾利水,利水不伤正气。绞股蓝益气补脾,其主要成分绞股蓝总皂苷可降低肾小球滤过膜的通透性,抗足细胞凋亡,减少肾小球系膜区ECM,减少AngII受体,保护肾功能,减少蛋白尿[17]。山茱萸补肾益精,固精止遗,研究表明山茱萸通过改善氧化应激、调节脂代谢紊乱、减轻炎症反应以及保护足细胞等途径改善DKD[18]。沙苑子甘温补益且具涩性,补肾固精,沙苑子总黄酮能够改善糖尿病引起的肾脏损伤,且具降血脂作用[19]。补骨脂、菟丝子补肾益精、暖肾固精;金樱子功专固摄,固精秘气;芡实益肾固精,健脾除湿,与金樱子相须为用,治肾虚不固。陈皮健脾理气,防众药太过滋腻。丹参祛瘀除烦,丹参有效成分如丹参酮Ⅰ、Ⅱ和丹酚酸A、B通过抑制肾纤维化、减轻炎症反应、抗氧化应激、调节水液代谢、抑制肾组织细胞凋亡等途径发挥降糖、改善肾功能、改善血脂等作用[20]。甘草补益脾气,解毒和药;甘草次酸具有肾保护作用,能够延缓肾脏疾病进展[21]。诸药相合,可奏补肾固精、健脾益气、利水消肿之效。

自拟益气固肾汤联合氯沙坦钾片治疗3 个月后评价疗效,观察组疗效优于西药对照组;两组治疗后UAER、血清BUN、SCr、β2-MG、Hcy、hs-CRP较治疗前下降(均P<0.05),观察组上述指标降低较对照组显著(均P<0.05)。提示:益气固肾汤可提高西医常规治疗DKD的疗效,改善肾功能,抑制炎症反应;其他作用机制有待进一步研究。