加味柴胡桂枝干姜汤联合窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病的疗效观察

宋志华,江 渊

(浙江大学医学院附属金华医院皮肤科·浙江 金华 321000)

银屑病是一种常见的慢性复发性红斑鳞屑性皮肤病,近年来研究认为,银屑病是一种系统性疾病,除皮肤损害外,还可同时伴发多种其他系统性病变,统称“银屑病共病”[1],其中最易伴发肝脏疾病及血脂异常,其次为高血压、糖尿病、高尿酸血症、心血管疾病等[2]。共病的存在给银屑病的治疗带来诸多困难,应尽早积极治疗。本文用柴胡桂枝干姜汤加味联合窄谱中波紫外线(NB-UVB)光疗仪治疗少阳郁热、湿瘀互结型寻常型银屑病44例,并观察治疗前后患者血脂、同型半胱氨酸、尿酸水平变化,兹将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月—2021年12月浙江大学医学院附属金华医院收治的88例寻常型银屑病患者为观察对象,随机数字法分为观察组和对照组。观察组44例,男26例,女18例,平均年龄(44.65±12.63) 岁,平均病程(50.75±15.18)月;对照组44例,男27例,女17例,平均年龄(43.72±11.60)岁,平均病程(48.92±12.18) 月。经统计学检验,2 组患者一般资料均衡可比(P>0.05)。 本研究由本院伦理委员会审查批准,审批号:(2017)伦审第(252)号,所有研究对象均签署知情同意书、风险告知书。

1.2 诊断标准 寻常型银屑病诊断标准参照《中国银屑病诊疗指南(2018简版)》[3]:全身散在鳞屑性红斑、丘疹或斑块,常呈点滴状分布,鳞屑剥离后,可见薄膜现象及筛状出血,可有同形反应;陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。 中医证候诊断标准参照《中成药治疗寻常性银屑病专家共识(2014)》[4],证属少阳郁热,湿瘀互结证:肥厚性鳞屑性红斑皮损,皮损干燥,伴心烦口渴,纳差,大便溏,尿黄,舌质暗,舌苔黄或腻,脉弦涩。

1.3 纳入标准 1)符合上述中西医诊断标准;2)年龄18～70 岁;3)患者知情同意。

1.4 排除标准 1)红皮病型、脓疱型及关节病型银屑病患者;2)妊娠或哺乳期妇女;3)其他严重的内科疾病、精神疾病患者;4)已知对本药组成成分过敏者;5)近1月内 系统使用维甲酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗者;6)依从性差者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组参照中国银屑病诊疗指南(2018版)[3],采用窄谱中波紫外线光疗仪(上海Sigma公司)全身照射,起始剂量0.35 J/cm2,后续依据治疗反应增加前次剂量的10%～20%,3次/周。观察组在此基础上加用加味柴胡桂枝干姜汤口服,组方:柴胡15 g、桂枝10 g、干姜6 g、天花粉12 g、黄芩10 g、生牡蛎30 g(先煎)、炙甘草6 g、土茯苓20 g、茯苓15 g、生槐花15 g、白鲜皮10 g、丹参12 g、莪术10 g、当归10 g、白芍10 g;每日1剂,水煎取汁300 mL,分2次口服。疗程共6周。

2.2 疗效标准 以银屑病面积与严重性指数(PASI)评分的总积分下降率判定疗效[5]。PASI总积分下降率≥95%为痊愈;60%≤PASI总积分下降率<95%为显效;30%≤PASI总积分下降率<60%为有效;PASI总积分下降率<30%为无效。PASI总积分下降率=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2.3 观察指标 1)PASI评分:将人体分为头颈部、上肢、躯干、下肢4个躯体部位进行面积评分:按皮损占每个部位面积的百分比计0～6 分;严重程度(包括红斑、浸润、鳞屑3个方面)按无、轻、中、重、极重程度计0～4 分;分别将4个躯体部位的红斑、浸润、鳞屑得分乘以皮损面积得分,再乘以各部位的权重(分别为0.1、0.2、0.3、0.4)得到4个部位的分值,其总和即为PASI评分,总积分72 分[5]。2)皮肤病生活质量指数 (DLQI)[6]:共分为10个问题,每个问题从生理、心理、日常活动3个维度,按无、轻微、严重、极其严重4级分别计0、1、2、3分,得分越低示生活质量越高。3)实验室相关指标:治疗前后分别采集2 组患者晨起空腹静脉血,采用日立BX-4000全自动生化分析仪器检测血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、尿酸(SUA)、同型半胱氨酸(Hcy)等指标的变化。

3 结果

3.1 2 组患者疗效比较 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 2 组患者治疗前后PASI评分比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后PASI评分比较分)

3.3 2 组患者治疗前后生活质量评分比较 见表3。

表3 2 组患者治疗前后DLQI评分比较分)

3.4 2 组患者治疗前后血脂变化比较 见表4。

表4 2 组治疗前后血脂检测结果比较

3.5 2 组患者治疗前后SUA、Hcy变化比较 见表5。

表5 2 组治疗前后SUA、Hcy检测结果比较

4 讨论

寻常型银屑病为银屑病中的常见类型,俗称牛皮癣,临床表现以白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血为主要特征,属慢性复发性炎症性皮肤病。占银屑病患者的90%,其他类型多由寻常型转化而来。其发病与免疫、遗传、感染等多因素有关[7]。治疗较为棘手,西医采用局部治疗(紫外线、光化学、外用药)结合系统治疗(抗肿瘤药物、免疫抑制剂、阿维酸A、免疫调节剂、生物制剂等),但长期用药易产生副作用,而采用中西医结合治疗可取长补短,优势互补,能取得更好疗效[8]。NB-UVB作为银屑病治疗指南推荐方案,临床应用较多。研究发现其具有降低银屑病皮损Th1细胞的活性,减少皮损T细胞浸润,抑制NK细胞的功能,促进角质形成细胞凋亡,降低血管内皮生长因子水平,减轻表皮炎症反应等作用[9]。

银屑病属中医“白疕”范畴,以往多从血热、血燥和血瘀论治,用药以寒凉为主,但易闭塞气机。笔者临证多年发现,久病反复者,临床上每多见少阳郁热夹杂太阴虚寒之象,病久入络,虚实夹杂,湿瘀互结,病属少阳郁火深入血分,太阴虚寒而生湿浊、血瘀,久蕴化热,湿热瘀互结,凝结脉络所致,乃内外合邪,少阳太阴并病。治宜疏解少阳,温化太阴,兼以养血利湿。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》,原方主治少阳病兼水饮内结之证,本研究在柴胡桂枝干姜汤基础上加味治之,方中柴胡、黄芩和解少阳之邪热;天花粉清阳明解肌热而生津;桂枝、干姜、甘草通阳化阴,温太阴之寒,化水湿,所谓“病痰饮者,当以温药和之”,脾温则水饮痰湿自除;牡蛎软坚散结;加用土茯苓除湿解毒;茯苓健脾利水渗湿;生槐花清热凉血;白鲜皮清热解毒,祛风除湿止痒;丹参、莪术活血化瘀,合用桂枝、干姜可加强散瘀通络之力;当归、白芍养血和营,诸药合用攻补兼施,寒热并用,外解少阳之郁热,内温太阴之脾寒,除湿蠲饮,活血化瘀,恰和银屑病之病机,故收到较显著的疗效。观察结果显示,观察组总有效率明显较对照组提高(P<0.05);观察组治疗后PASI评分和DLQI评分均明显低于对照组(P<0.05),说明加味柴胡桂枝干姜汤联合窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病可有效缩小皮损面积,减轻严重程度,提高生活质量。

银屑病并发代谢综合征(MS)的概率逐渐升高,并影响银屑病的治疗效果[10],具体机理尚不明确。有研究报道,银屑病患者比健康人群更容易出现血脂异常,表现为LDL-C、TC、TG水平明显高于正常人,而HDL-C水平较正常人低[11];银屑病人群代谢综合征的患病率为20%～50%,其腹型肥胖较正常人群风险更高[12],且与银屑病严重程度指数(PASI)正相关。银屑病患者相对于非银屑病患者血清尿酸水平会显著升高,进展期及红皮病型银屑病尤为明显[13],同时银屑病会增加高尿酸血症的发病风险[14]。Hcy是心血管疾病的危险因素,高同型半胱氨酸可加速血管内皮功能障碍,促进血小板聚集,动脉粥样硬化[15],在寻常型银屑病病情进展方面起一定的作用[16]。故本研究选取血脂、血尿酸及血清同型半胱氨酸作为观察指标。结果显示,治疗后观察组与对照组比较,TC、TG、SUA、Hcy明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示加味柴胡桂枝干姜汤联合NB-UVB治疗可在明显改善银屑病患者皮损的同时,纠正血脂代谢紊乱,降低合并症风险,缓解共病病情。此法既提高了患者依从性,也可减少大量长期服用西药,避免了不良反应,疗效肯定,与单纯西医治疗相比具有明显的优势,值得进一步研究。