附苓温阳利水汤联合西医常规治疗冠心病慢性心力衰竭阳虚水泛证患者32例

王海鹏,胡华伟,谢晓林

(杭州市第三人民医院·浙江 杭州 310009)

冠心病是心内科常见病、多发病,具有高发病率、高住院率、高病死率等特点。慢性心力衰竭(简称慢性心衰)是冠心病的严重并发症之一,也是冠心病发展的终末阶段,此时,若得不到有效管理和综合干预,可直接威胁患者生命,造成患者死亡[1]。冠心病是目前导致慢性心衰的主要基础疾病,也是首要危险因素,若能早期防治,可以延缓心衰的进程,进而改善患者预后。冠心病合并慢性心衰,现代医学多采用利尿剂、正性肌力药和冠脉扩张剂等治疗,虽可改善心衰症状,减慢心衰进程,提高生存质量,然长期大量服用西药(呋塞米、螺内酯、地高辛等)可造成电解质紊乱、洋地黄中毒和低血压等,甚至损伤其他脏器功能[2]。针对冠心病合并慢性心衰患者,中药毒副作用小,通过辨证论治,个体化用药,在逆转心室重构、延缓病情进展、减少急性发作、改善远期预后等方面,具有独特的优势[3]。笔者自拟附苓温阳利水汤联合西医常规治疗冠心病慢性心衰(阳虚水泛证)患者32例,收效明显,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取于2020年12月—2022年5月本院就诊的冠心病慢性心衰(阳虚水泛证)患者64例,随机(数字表法)分为2 组,每组32例。对照组男性18例,女性14例;年龄56～76 岁,平均年龄(67.54±10.36)岁;病程3～11 年,平均病程(7.42±2.84)年;NYHA分级[4]:Ⅲ 级9例,Ⅳ 级23例。观察组男性17例,女性15例;年龄58～79 岁,平均年龄(67.93±11.28)岁;病程4～12 年,平均病程(7.51±2.69)年;NYHA分级:Ⅲ 级10例,Ⅳ 级22例。2 组患者一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合冠心病和慢性心力衰竭的西医诊断[5-6];2)符合心力衰竭阳虚水泛证的辩证标准[7];3)年龄56～79 岁,且NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ 级;4)自愿参加试验,并签署知情同意书。

1.3 排除标准 1)伴有缩窄性心包炎、恶性心律失常等其他重大心血管疾病者;2)伴有急性心肌梗死、心源性休克,或已有室壁瘤形成者;3)Ⅱ 度或Ⅲ 度房室传导阻滞,或已安装起搏器者;4)扩张型心肌病、严重心脏瓣膜病等其他心脏病致心力衰竭者;5)严重低血压、肝肾功能不全,或存在本研究药物禁忌者;6)不能耐受中药治疗,或临床资料不完整者。

2 方法

2.1 治疗方法 2组患者均予利尿、扩冠、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心室重塑和纠正水电解质紊乱等常规西医治疗。观察组加服附苓温阳利水汤,方药如下:附子10 g、茯苓10 g、猪苓10 g、泽兰12 g、桂枝10 g、黄芪30 g、党参15 g、炒白术10 g、葶苈子10 g、桑白皮12 g、炒白芍10 g、川芎10 g、当归10 g、丹参15 g、炙甘草6 g,水煎取汁300 mL,日1剂,早晚温服,连服4周。

2.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中“心力衰竭”的疗效评价标准[7],根据症状体征改善情况和NYHA分级方法,评定心功能疗效。显效:症状体征基本消失,或心功能提高≥2 级者;有效;症状体征部分改善,或心功能提高1 级,但不及2 级者;无效;症状体征无好转,或心功能提高<1级者;恶化:症状体征加重,或心功能降低≥1 级者。

2.3 观察指标 1)中医症状评分:包括心悸气喘、面肢浮肿、畏寒肢冷、尿少腹胀,按症状无、轻、中、重,分别计0、2、4、6分。2)超声心动指标:采用彩色多普勒超声机(GE Vivid E95)测定2组患者治疗前后左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)和左心室舒张末期内径(LVEDD)。3)运动耐力指标:采用6 min步行试验测定2组患者治疗前后6 min步行距离(6 MWD)。4)实验室指标:采用化学发光免疫分析仪(西门子centaur XP)测定2组患者治疗前后血脑钠肽(BNP)水平。

3 结果

3.1 2 组患者临床疗效比较 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 2 组患者治疗前后中医症状评分比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后中医症状评分比较分)

3.3 2 组患者治疗前后超声心动指标比较 见表3。

表3 2 组患者治疗前后超声心动指标比较

3.4 2 组患者治疗前后6 MWD和BNP比较 见表4。

表4 2 组患者治疗前后6 MWD和BNP比较

4 讨论

冠心病是全球致死性第一位的心血管疾病,随着病情迁延,易并发慢性心衰,此时,患者往往需反复住院,生存质量也明显下降,给临床医生诊治带来严峻挑战。冠心病慢性心衰现已成为世界范围内的主要公共卫生负担之一,如何阻断病情进展,提高患者生存率,是目前研究的热点。现代医学认为,冠心病导致的心室重塑是造成心衰发生发展的主要病理机制,冠心病患者,心肌细胞受损,心脏结构改变,心脏负荷加重,进而心功下降;若为轻度、短期的心功能异常,机体可通过神经体液机制、Frank-Starling机制等代偿,保持心功能的稳定;若为过度、长期的激活体内神经内分泌系统,细胞因子不断释放入血,心脏负荷不断加重,心肌细胞代偿性增厚,心肌组织中胶原纤维沉积,引发心肌细胞肥大和心肌纤维化,最终导致心室功能失代偿[8]。一旦心室重塑系统被启动,又能进一步激活神经内分泌细胞因子系统,形成恶性循环,加快心衰的进展,因此,如何减少神经内分泌激素的过度激活,阻断细胞因子的释放,减慢心室重塑的进程,是治疗冠心病慢性心衰的关键[9]。

冠心病慢性心衰可归属于中医学“胸痹心痛”“喘证”和“水肿”等病证范畴。古代对心衰的记载有“心水”“心胀”等。“心水”的病名首见于东汉·张仲景《金匮要略》一书,该书中记载:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”,对“心水”的证治规律作了初步概括;很多后世医家认同“心水”之说,如金·刘完素《河间六书》中记载:“其肿,有短气,不得卧,为心水”,对“心水”作了进一步诠释。冠心病慢性心衰病位在心,涉及肺脾肝肾等脏,病机交横纵错,临床证型复杂,疾病发展到终末期,以“阳虚水泛证”较为常见[10]。概因患者年老体衰,或劳累体倦,或外感寒邪等,耗气伤阳,久则心气不足,心阳不振,阳虚则水泛,血脉瘀滞不畅,反阻于脉中,血不利为水,又可加重水肿。该病的主要病机为气虚阳衰,血瘀水停,病理产物为水湿、痰饮和瘀血。笔者根据多年临床经验,自拟附苓温阳利水汤用治冠心病慢性心衰(阳虚水泛证)患者,每获良效。方中附子为辛甘大热之品,入心脾肾经,长于补火助阳、散寒止痛;茯苓、猪苓利水渗湿,茯苓兼能健脾宁心;泽兰利水消肿,活血祛瘀;桂枝温通经脉,助阳化气;黄芪补气升阳,利尿消肿;党参健脾益肺,补中益气;炒白术补气健脾,燥湿利水;葶苈子、桑白皮泻肺平喘、行水消肿;炒白芍敛阴生津,以防附子燥热伤阴;川芎行气开郁,活血止痛;当归、丹参活血祛瘀,通脉止痛;炙甘草调和诸药,健脾益气。诸药配伍,共奏益气活血、温阳散寒、利水消肿之功效。现代药理学研究证实,附子的主要有效成分乌头类生物碱、皂苷和多糖具有保护心肌细胞、抗心律失常和正性肌力等多种药理作用[11];黄芪的主要有效成分黄芪甲苷Ⅳ(AS-Ⅳ)具有改善心肌缺血、抑制心肌纤维化和减少心肌细胞凋亡等多种药理活性[12];川芎的有效成分川芎嗪和阿魏酸具有改善冠脉血流量、抗血小板聚集和抑制血栓形成等多种药理作用[13]。

本观察结果显示,观察组患者治疗后总有效率、LVEF和6 MWD显著高于对照组(P<0.05);2组患者治疗后中医症状评分、LVESD、LVEDD和BNP均明显下降,观察组下降更显著(P<0.05)。综上所述,附苓温阳利水汤可提高阳虚水泛型冠心病慢性心衰患者的治疗总有效率,缓解临床症状,抑制心室重塑,改善患者心功能,提高运动耐力,值得推广应用。