祛毒散加味外敷联合西医常规治疗竹叶青蛇咬伤的疗效分析

方元华,杜 望,陈 义

(丽水市中心医院急诊医学科·浙江 丽水 323000)

竹叶青蛇(TS)为我国主要致伤毒蛇之一,其产生的毒液以血循毒为主的混合毒液类,主要破坏被咬伤者的凝血系统,使其出现轻度凝血功能障碍,咬伤局部合并局部水肿、伤肢肿胀,病情发展迅速,一些患者可发生弥散性血管内凝血、中毒型休克等[1]。现阶段,临床治疗竹叶青蛇咬伤(TSB)主要措施包括抗蛇毒血清、预防破伤风、糖皮质激素以及补充人体凝血物质等[2]。中医药是治疗TSB的有效疗法之一,其施治措施多样如中药内服外敷、拔罐、针刺等,能弥补偏远农村基层医院无储备抗蛇毒血清的不足[3]。TSB在中医临床被纳入“毒蛇咬伤”范畴进行辨治,其关键病机为火毒侵入,表现为火毒炽盛、损及脉络[4]。中医临证主要采取泻火解毒、凉血活血的治法。祛毒散初载于《洞天奥旨》卷十三,其作用是清火解毒、凉血消肿、化瘀止痛,临床适用于蛇咬疮毒。本组治疗探讨了祛毒散加味外敷联合西医常规措施治疗TSB火毒证的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入TSB火毒证病例共计70例,均来源于丽水市中心医院2019年12月——2022年12月收治的患者,以随机数字表法分入2 组。对照组35例,男性19例,女性16例;年龄21～52 岁,平均(39.93±5.34) 岁;咬伤至就诊时间0.5～12 h,平均(5.55±0.68)h;咬伤位置:上肢22例,下肢13例;TSB严重度[5]:中度20例,重度15例。观察组35例,男性22例,女性13例;年龄20～55 岁,平均(39.86±5.30)岁;咬伤至就诊时间0.5～11 h,平均(5.40±0.66)h;咬伤位置:上肢25例,下肢10例;TSB严重度:中度25例,重度10例。2组TSB火毒证病例上述资料比较未见统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 TSB及咬伤严重度参照《蛇伤救治共识》[5]。火毒证诊断参照《毒蛇咬伤中医诊疗共识》[6],症见咬伤局部肿痛严重,伴水疱、血疱或者瘀斑;恶寒发热,心悸,烦躁,口渴,胸闷,胁胀痛,便结,小便短赤;舌红苔黄,脉滑数。

1.3 纳入标准 年龄18～70岁;TSB咬伤后在24 h之内入院;能配合完成本组相关疗程及检查者;签订知情同意书。

1.4 排除标准 合并有血液系统疾病者;处于妊娠/哺乳期的女性患者;咬伤位置≥2 处者;合并严重基础疾病或实质脏器严重功能障碍者;服用对凝血功能有影响药物者;有明显皮肤组织坏死者。

2 方法

2.1 治疗方法 参照《2018年中国蛇伤救治专家共识》[5]予常规治疗措施,包括行伤口清创、利多卡因与地塞米松局部封闭、抗蛇毒血清、抗感染、预防破伤风、呋塞米排毒等。对照组病例行季德胜蛇药片(精华制药集团,批准文号Z32020048)涂抹,研磨药片成粉,每50 g药片粉采取200 mL食醋调和,每天外搽10次,连用1 周。观察组病例行祛毒散加味外敷,药物有白芷15 g、生甘草12 g、夏枯草20 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、白矾3 g、黄芩15 g、重楼20 g、斑蝥12 g;在本院制剂室打粉、混合,采取羊毛脂、凡士林加热,再细粉混匀,消毒纱布外敷于TSB处,且涂药范围扩大至患处周围1 cm,1日2次,1次6 h,连用1周。

2.2 疗效标准[7]2组病例均于连续干预1周后进行效果判定。治愈:症状完全消除,咬伤处愈合,患肢功能恢复正常;好转:症状明显好转,咬伤处基本愈合;未愈:症状未见好转。

2.3 观察指标 1)症状缓解时间:记录70例患者的肿胀、疼痛、瘀斑消退时间。2)咬伤局部肿胀/瘀斑面积评分[6]:依据局部肿胀/瘀斑面积予4 级评分法,少于7.5 cm、不超过半个肢体(离伤口7.5～50 cm)、半个肢体(离伤口50～100 cm)、超过肢体(离伤口100 cm及以上),对应记1、2、3、4 分。3)疼痛评分[8]:对70例患者行疼痛视觉模拟量表(VAS)评分,0分刻度无痛,10分刻度疼痛难忍。4)凝血功能:采取70例病例晨起静脉血,进行枸橼酸钠抗凝,常规方法离心取血浆,均采取血凝分析仪测量凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。

3 结果

3.1 2组TSB患者疗效比较 连续干预1周后,观察组的总有效率(100.0%)较对照组(82.9%)明显提升(P<0.05)。见表1。

表1 2组TSB患者疗效比较[例(%)]

3.2 2组TSB患者症状缓解时间比较 与对照组患者相比,观察组TSB患者的肿胀、疼痛以及瘀斑消退时间明显缩短(P<0.05)。见表2。

表2 2组TSB患者症状缓解时间比较

3.3 2组TSB患者治疗前后肿胀和疼痛VAS评分比较 连续干预1周后,2组病例肿胀和疼痛VAS评分明显降低,观察组降低更加显著(P<0.05)。见表3。

表3 2组TSB患者治疗前后肿胀和疼痛评分比较分)

3.4 2组患者治疗前后凝血功能相关指标比较 连续干预1周后,2组TSB病例PT、APTT、TT显著缩短及Fib显著增加,同时观察组病例上述指标改善更明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后凝血功能相关指标比较

4 讨论

竹叶青蛇分布于南亚及东南亚,我国南部,竹叶青蛇咬伤以血液中毒为主,消耗性凝血紊乱和纤溶症是其主要病理过程[9]。TS毒液含有溶血素、出血毒素、磷脂酶A、蛋白酶等,可损害血管内皮,增加血管的通透性,致使咬伤肢体发生肿胀;蛇毒进入人体后通过分泌激肽、组胺、5-羟色胺等,引发肿胀甚至局部溃烂等[10]。现代医学对于TSB最常用治疗措施是注射抗毒素血清,但血清品种少、一些地区缺乏抗蛇毒血清,且抗蛇毒血清易导致严重过敏反应,使得毒蛇咬伤的治疗效果仍严重受限[11]。中医治疗毒蛇咬伤积累了丰富的临床经验,临证中应用放血疗法、中药内服、中药外敷等都可取得较好效果[11]。竹叶青蛇毒属火毒,TSB后火毒侵入肌表,火毒炽盛,阻滞经络、气血,不通则肿、痛;火毒入血,迫血妄行,皮下形成瘀斑;火热之毒,耗损津液,引起口渴、大便干结、小便短赤;火热上扰心神,患者出现心悸、烦躁[12-13]。因此,中医临证TSB需以清热泻火、凉血解毒、化瘀止痛为治法。

祛毒散加味方以夏枯草清火、散结、消肿。蒲公英、紫花地丁相伍能清热解毒、消肿散结;蒲公英兼可利尿,泻下焦湿热,紫花地丁可凉血,两者合用清血分热结。黄芩清热泻火解毒。斑蝥可破血消癓,功毒蚀疮。重楼清热解毒、消肿止痛。白芷能除湿、消肿、止痛。白矾外用解毒杀虫,燥湿止痒。生甘草可以清热解毒,缓急止痛,以及调和诸药。上述药物相伍,能清热泻火、凉血解毒、活血止痛。中药外敷是中医外治特色疗法之一,是蛇咬伤中毒患者综合救治中的重要治疗措施[14],以外敷形式将祛毒散加味方中药物直接作用于病灶处,能有效延缓毒素在体内的扩散与吸收[15-16],《外科证治全生集》指出“凡被蛇伤,急敷药,庶不致毒气内功,流布经络”。

本组治疗结果显示,连续干预1 周后,观察组治疗总有效率(100.0%)较对照组(82.9%)高(P<0.05);与对照组相比,观察组患者肿胀、疼痛以及瘀斑消退时间显著缩短(P<0.05);连续干预1 周后,2组患者肿胀和疼痛VAS评分明显降低,观察组降低更加显著(P<0.05);连续干预1 周后,2 组TSB患者PT、APTT、TT显著缩短及Fib显著增加,同时观察组病例上述指标改善更明显(P<0.05)。以上结果表明祛毒散加味外敷联合西医常规措施治疗TSB火毒证的疗效明显,有助于症状体征及凝血功能的改善,综上,祛毒散加味外敷联合西医常规措施治疗TSB火毒证的疗效明显,有助于患者症状缓解和凝血功能的改善,有一定的借鉴价值。