头穴经颅透刺治疗脑卒中后抑郁的临床观察

桑 鹏,王会兵

(黑龙江省中医药科学院·黑龙江 哈尔滨 150001)

脑卒中后抑郁(PSD)是指患者因脑卒中而出现的抑郁症状,且持续时间超过两周,其表现与抑郁症相似,但更常出现淡漠和情感脆弱。PSD是脑卒中发生后常见的精神疾病,发病年龄以50～70岁为主,在60岁以上人群中发病率明显升高,且经常容易被医者和家属所忽视。据相关文献报道,PSD总发生率为20%～50%[1],脑卒中后抑郁不但会造成认知功能的损伤,还会对患者的生活质量和康复训练产生影响,导致并发症的发生及病情加重。此外,脑卒中后抑郁也会导致患者自杀倾向,提高患者的死亡风险,给患者个人、家庭、社会带来沉重的负担。因此,对脑卒中后抑郁进行早期诊断,并采取有效的干预措施,是改善脑卒中后抑郁患者生活质量的关键。目前,现代医学关于PSD的治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗,药物治疗主要包括择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-HT及NE再摄取抑制剂、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂、三环类抗抑郁药等,非药物治疗主要包括心理治疗、高压氧、电惊厥治疗等[2],目前药物治疗仍是首选的治疗方式,但是效果不够理想且有一定的副作用,应用受限。中医药治疗PSD主要以针刺治疗和中药治疗为主[3],其中针刺治疗PSD具有操作方便,疗效独特,不良反应少的优点,广泛用于脑卒中后抑郁的临床治疗[4]。本课题采用头穴经颅透刺法治疗脑卒中后抑郁,收效良好,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 黑龙江省中医药科学院针灸科2020 年9 月—2022 年2 月收治的缺血性脑卒中后抑郁患者60例,按随机数字表分组法分为两组(头穴经颅透刺组、常规针刺组),每组30例。头穴经颅透刺组(透刺组)男性17例,女性13例;年龄48～69岁,平均(54.23±4.17)岁;卒中病程72～186 d,平均(117.42±10.83)d;抑郁。常规针刺组(常规组)男性19例,女性11例;年龄51～67 岁,平均(57.78±5.56)岁;卒中病程80～178 d,平均(114.38±8.46)d。两组一般资料比较无明显差异,具有可比性,(P>0.05)。患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 1)脑卒中诊断标准:参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]中相关标准,且经CT或MRI影像学检查确诊;2)抑郁诊断标准:参照美国精神医学学会《精神障碍诊断和统计手册》[6]。

1.3 纳入标准 1)既往有缺血性脑卒中病史且符合抑郁症诊断标准者;2)继发于缺血性脑卒中1 个月以后,且抑郁症状持续2周以上者;3)抑郁程度为轻度及其以上者(HAMD-24抑郁量表评分≥20分);4)年龄45～75岁,男女不限;5)可接受针刺治疗,意识清楚,能配合完成临床治疗工作;6)近两周内未接受过关于PSD的治疗;7)为常住居民,患者知情并志愿受试。

1.4 排除标准 1)不符合上述诊断标准和纳入标准;2)伴有痴呆、失语、精神障碍等无法交流者;3)无法理解汉密尔顿抑郁量表者;4)有心、肝、肾及造血系统等严重疾病或全身衰竭者;5)患有影响SSR潜伏期检查结果的疾病,如多发性神经病,运动神经元病;6)晕针患者。

1.5 中止标准 1)临床观察中未按规定治疗或接受其他疗法,无法判断疗效者;2)受试者发生严重并发症不宜接受目前治疗方案;3)发生严重不良事件者。

2 方法

2.1 治疗方法 根据脑卒中的治疗规范给予体针针刺和相应的低盐低脂饮食及降血脂、抗凝、控制血压、控制血糖等基础治疗。头穴经颅透刺组:①取穴前神聪、悬厘、百会、曲鬓、曲差、本神、玉枕、天柱、神庭、颔厌、头维、悬颅;②患者取坐位,医者双手和针刺部位皮肤消毒后,医者刺手持针,与皮肤大约15°角斜向快速进针,当针尖到达帽状腱膜下层,保持针体与头皮平行,然后再向对应的穴位透刺(前神聪→悬厘、百会→曲鬓、曲差→本神、神庭→颔厌、头维→悬颅、玉枕→天柱),每组透穴进针深度约40 mm,施快速捻转手法,约200 r/min,每针捻转3～5 min,以患者能忍受为度;1 天1 次,每次留针8 h,21 d为1 个疗程。常规针刺组:①取穴百会、印堂、神庭、率谷、上星、四神聪;②患者取仰卧位,充分暴露施术部位,医者双手和针刺部位皮肤消毒后,医者刺手持针,保持针体与皮肤呈大约15°角,斜向快速进针,施快速捻转手法,约200 r/min,每针捻转1 min,1 d1次,每次留针8 h,21 d为1 个疗程。

2.2 疗效标准 治疗1 个疗程后按HAMD减分率评定PSD的疗效。治愈:精神障碍症状消失,HAMD减分率≥75%;显效:精神障碍症状基本消失,HAMD减分率为50%～74%;有效:精神障碍症状好转,HAMD减分率为25%～49%;无效:HAMD 减分率<25%。HAMD减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。

2.3 观察指标

2.3.1 汉密尔顿抑郁量表评分 选用HAMD-24 项版本,分别于治疗前和治疗后对60例患者的抑郁情况进行评定。总分超过35 分,可能为严重抑郁;超过20 分,可能是轻或中等度的抑郁;如小于8 分,则没有抑郁症状[7]。

2.3.2 皮肤交感反射(SSR)神经电生理检测 采用肌电图(Keypoint)诱发电位仪(美国Medtronic公司)对患者正中神经和胫后神经进行SSR神经电生理检测,电刺激总时间设定为0.2 ms,电刺激强度设定为50 mA电流,带通为0.1～100 Hz,灵敏度为0.1～1.0 mV/D,扫描速度为1 000 ms/D,分析时间为10 s。为降低受刺激部位的皮肤适应性,患者需接受连续2 次的电刺激,刺激间隔应大于1 min[8]。检测方法及SSR参数的正常值标准均参考《简明肌电图学手册》[9],分别记录患者治疗前后SSR潜伏期。

3 治疗结果

3.1 两组患者临床疗效比较 治疗后,头穴经颅透刺组的总有效率为90.0%,普通针刺组的总有效率为76.7%,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后HAMD评分比较 治疗前,两组患者HAMD评分相比,差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性;治疗后,两组患者HAMD评分均显著下降(P<0.05),且头穴经颅透刺组HAMD评分分低于普通针刺组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD评分比较分)

3.3 两组患者治疗前后SSR潜伏期变化 治疗前,两组患者SSR(正中神经和胫后神经)潜伏期比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性;治疗后,两组患者SSR(正中神经和胫后神经)潜伏期均显著缩短(P<0.05),普通针刺组潜伏期较头穴经颅透刺组延长(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后SSR潜伏期比较

4 讨论

脑卒中后抑郁又称中风后抑郁,是“中风”与“郁证”的合病,是“因病而郁”,总属“郁证”范畴[10]。系中风之后,人体五脏六腑功能失调、阴阳失衡、瘀血等病理产物瘀滞于经络脏腑;加之患者情志不畅,肝气郁结、气机逆乱,扰乱心神,而形成的病证。其病位主要在脑。《本草纲目》曰:“脑为元神之府,……,九窍为之不利”。针刺脑部穴位可有助于调治脑神,改善脏腑功能,助疏肝解郁[11-12]。目前针灸对PSD的治疗作用已得到普遍认可[13]。

头穴经颅透刺法是头针、经颅重复针刺法、透穴刺法结合的一种头针疗法。本研究所取的6 组透穴与督脉、膀胱经、胆经、胃经4 条经络直接相关,与小肠经、阳维脉二经相交会,又通过督脉和阳维脉与六阳经相联系,可调节一身之阳气,促使阴阳调和,达到疏通经络、活血化瘀、理气开郁的效果。头穴经颅透刺法是针刺与大脑皮质功能定位原理结合形成的针刺手法。通过行针手法刺激头皮,当刺激时间和刺激量达到到一定程度时,刺激信号便可通过高阻抗的颅骨作用于大脑皮质,使大脑皮层产生兴奋,从而起到治疗作用[14]。本研究选用的前神聪透刺悬厘、百会透刺曲鬓、曲差透刺本神、玉枕透刺天柱、神庭透刺颔厌、头维透刺悬颅的穴区横跨额、顶、颞、小脑4区,与普通针刺相比,覆盖范围更大,针刺效果更强,能够调节脑卒中后复杂的心理功能障碍和精神情感障碍[15]。

SSR是指感觉刺激冲动通过传入神经,经大脑中枢神经对其进行处理,由皮肤汗腺作为效应器,在排汗过程中形成的去极化电位而引起的电活动变化,是用来评估自主神经系统功能障碍的方法之一[16-17]。国内学者付秀全等[18]通过对抑郁症患者的SSR相关研究发现,与健康人相比,抑郁症患者的SSR潜伏期延长。也有研究证实,患者经抗抑郁药物治疗后SSR潜伏期显著缩短[19]。因此SSR可以作为一种科学的依据来判断患者抑郁程度和评价治疗效果。

本文临床观察结果可见,治疗后,两组患者的皮肤交感反应潜伏期数值和汉密尔顿抑郁量表评分均有明显下降(P<0.05),且治头穴经颅透刺组的汉密尔抑郁量表评分下降幅度和潜伏期缩短明显大于普通针刺组(P<0.05);表明头穴经颅透刺法和普通针刺法均能够改善脑卒中后抑郁患者的抑郁症状,缓解患者的焦虑抑郁情绪,且头穴经颅透刺法效果显著优于普通针刺法,为临床治疗脑卒中后抑郁提供了新的思路。