自拟活血消癥方联合甲氨蝶呤、米非司酮治疗未破损期异位妊娠的疗效观察

杨丽青,喻静敏

(杭州市第三人民医院妇产科·浙江 杭州 310009)

受精卵在子宫体腔以外着床,称为异位妊娠(ectopic pregnancy),俗称宫外孕,是妇产科常见急腹症之一[1]。由于异位妊娠破裂可能导致腹腔内大出血,甚至有引发患者失血休克等严重并发症风险,因此临床中对异位妊娠的诊治非常重视[2]。研究资料显示,慢性输卵管炎症是异位妊娠发生的主要原因[3],异位妊娠中以输卵管妊娠最常见,其次为卵巢、子宫颈、腹腔内等。其临床表现为,在流产或破裂前期常无明显临床症状,可有停经、阴道流血、腹痛等症状;在破裂后表现为急性剧烈的腹痛、阴道大量出血、甚至休克[4]。目前越来越多有生育要求的患者要求保留输卵管治疗[5],药物保守治疗可使部分患者免于承受手术带来的痛苦,减少术后并发症,同时最大限度保全患者的生育能力,受到越来越多人的青睐[6]。目前临床上保守治疗异位妊娠多以中西药结合治疗为主[7-8],因为单纯中药保守治疗的条件尚无明确的临床规范,而西药虽然杀胚效果明显,但其副作用较大,因此,在临床中探寻一种安全有效、疗程短、成功率高,且能最大限度保留患者生育能力的治疗方案尤为重要[9]。本研究通过观察自拟活血消癥方联合甲氨蝶呤、米非司酮保守治疗异位妊娠的疗效,旨在为临床治疗方案的选择提供更多可能。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2020 年5 月—2022 年6 月本院诊断为异位妊娠患者共72例,以随机数字表法随机分为观察组(36例)、对照组(36例)。观察组:年龄18～43 岁,平均年龄(30.7±5.2) 岁;孕次为1 次者18例,2 次者13例,3 次及以上者5例;停经时间39～57 d,平均停经时间(46.3±7.8)d。对照组:年龄18～45 岁,平均年龄(31.2±5.6) 岁;孕次为1 次者20例,2 次者12例,3 次及以上者4例;停经时间41～59 d,平均停经时间(47.2±7.3)d。2 组患者在年龄、孕次、停经时间等方面差异经统计学处理无显著意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 参考《异位妊娠的诊断与管理》[10]《妇产科学》[11]诊断标准拟定:1)症状:停经、阴道不规则流血、腹痛等;2)体征:患侧腹部压痛(+)、无反跳痛、移动性浊音(-),妇科检查时可触及一侧附件软性包块、压痛(+);3)辅助检查:尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测呈(+);动态观察血β-HCG值倍增时间延长达4～9 d,血孕酮(P)值常小于25 μg/L;超声检查提示宫腔内空虚,子宫内膜增厚,宫旁一侧出现边界不清回声不均的混合型包块或低回声区,有时其内探及妊娠囊,胚芽及原始心管搏动,直肠子宫陷凹处有积液;阴道后穹隆穿刺抽出血性液体且不凝;诊断性刮宫仅见蜕膜组织而未见绒毛。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准;2)年龄18～45 岁;3)异位妊娠包块未发生破裂;4)异位妊娠包块的直径≤4 cm;5)血β-HCG水平<2 000 IU/L;6)无腹腔内活动出血,生命体征稳定;7)肝肾功能正常、血液分析正常、凝血功能正常;8)患者及家属知情同意保守治疗,签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)有腹腔出血征象、生命体征不平稳者;2)有米非司酮治疗禁忌症者;3)合并有腹腔、盆腔恶性肿瘤或有相类似症状者;4)未按规定用药无法判断疗效者;5)患血液系统疾病者;6)既往因异位妊娠行手术治疗者;7)合并心、肺、肝、脑、肾等脏器严重疾患者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组患者给予肌注甲氨蝶呤和口服米非司酮治疗;甲氨蝶呤注射液(澳大利亚Pfizer公司,批准文号:H20140206)按50 mg/m2单次肌肉注射1 次;在用药当天口服米非司酮(华润紫竹药业有限公司,国药准字H10950003)25 mg/次,每12 h服药1次,连服用3 d,服药前后2 h禁食水。患者肌肉注射甲氨蝶呤当天为第0 天,并于第7天复查血清β-HCG水平,如果血β-hCG较用药前下降<15 %,根据患者生命体征情况,重复上述药物治疗。观察组在对照组基础上联合使用自拟活血消癥方治疗,方药组成如下:丹参 12 g,赤芍 12 g,三棱 9 g,莪术 9 g,川芎 12 g,牛膝 12 g,天花粉20 g,紫草15 g、蜈蚣 1 条,全蝎 1条,甘草 9 g,水煎服,每日1剂,分早晚温服,每次200 mL,从使用甲氨蝶呤第1天开始,7 d为1个疗程。

上述治疗过程中嘱患者卧床休息,避免剧烈活动,保持大便通畅,禁性生活,治疗过程中严密观察患者体温、血压、脉搏等生命体征的变化,注意患者有无腹痛、阴道流血等症状。

2.2 观察指标

2.2.1 中医症状体征评分 比较2 组患者治疗前后早孕反应、下腹隐痛、阴道出血、血色深褐、腹部包块、腹部压痛等症状体征评分,分为无、轻、中、重,对应评分为0 分、2 分、4 分、6 分,分数越高则症状越严重。

2.2.2 血β-HCG、孕酮水平 2组患者治疗前后采取晨起空腹静脉血5 mL,离心后取血清,全自动化学发光免疫分析法(美国贝克曼库尔特公司生产,型号:UniCel DxI 800 Access)检测血β-HCG和P水平。

2.2.3 盆腔包块大小 2组患者治疗前后采用超声诊断仪(美国西门子医疗系统公司生产,型号:ACUSON X600)检测异位妊娠包块的大小(包块大小=包块最长径×包块最短径÷2)。

2.2.3 β-HCG恢复正常时间及症状、体征消失时间 2组患者治疗后定期检测血β-HCG,观察其恢复正常时间;超声诊断仪动态观察异位妊娠包块及盆腔积液并记录其消失时间,观察并记录患者腹痛、阴道出血消失时间和月经复潮时间。

2.2.4 终止妊娠成功率 参照《妇产科学》[11]中有关保守治疗异位妊娠的疗效标准,1)成功:临床症状及体征消失,无下腹痛,阴道出血停止;连续2 次血β-HCG<5 IU/L;妇科检查及B超提示异位妊娠包块吸收;2)失败:在保守治疗过程中出现剧烈腹痛、血压下降、血红蛋白下降等腹腔内出血征象而改行手术治疗;或血β-HCG持续不降或上升;B超提示包块不缩小或增大者而改行手术治疗。上述3项标准中出现1项者即为失败。

2.2.5 不良反应 治疗结束后检查血常规、肝功能、肾功能及凝血四项等指标,记录用药后有无食欲减退、恶心呕吐、腹泻等不良反应。

3 结果

3.1 2组患者治疗前、治疗7 d症状、体征评分比较 见表1。

表1 2组患者治疗前、治疗7 d症状、体征评分比较分)

3.2 2组患者治疗前、治疗7 d血β-HCG、P水平及盆腔包块大小比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前、治疗 7 d β-HCG、P水平和盆腔包块大小比较

3.3 2组患者血β-HCG恢复正常时间及症状、体征消失时间比较 见表3。

表3 2组患者血β-HCG恢复正常时间及包块、盆腔积液、腹痛、阴道出血消失时间、月经复潮时间比较

3.4 2组患者异位妊娠终止成功率比较 观察组异位妊娠终止成功34例、失败2例,成功率为94.4%(34/36);对照组终止成功29例、失败 7例,成功率为80.6 %(29/36),差异有统计学意义(P<0.05)。观察组终止异位妊娠成功34例患者中,1 个疗程成功者31例、2 个疗程成功者3例;对照组终止异位妊娠成功29例患者中,1 个疗程成功者24例、2个疗程成功者5例。观察组1 个疗程成功率明显高于对照组(P<0.05)。

3.5 2组患者不良反应比较 在治疗期间,观察组有3例患者出现轻度消化道不适症状,2例患者转氨酶异常,1例患者出现口腔溃疡,不良反应发生率为16.7%(6/36);对照组有2例患者出现轻度消化道不适症状,1例患者转氨酶异常,2例患者出现口腔溃疡,不良反应发生率为13.9 %(5/36)。两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

目前异位妊娠的发病原因及机制尚未完全明确,其发病原因主要与盆腔炎症、盆腔手术史、生殖器(主要为输卵管)发育不良或功能异常、辅助生殖技术、放置宫内节育器等有关[12-13],其发病率有逐年上升趋势。本病一经确诊,多采用手术治疗,但异位妊娠患者大多是处于生育期女性,输卵管切除术后宫内妊娠率明显下降,不能满足有生育患者的要求[14]。近来,随着高分辨B超和高灵敏度β-HCG放射免疫测定技术的普及应用,同时人们对该疾病的警惕性也在提高,使早期诊断该病成为可能,从而为非手术保守治疗的研究和应用创造了条件[15]。

祖国医学典籍中并无异位妊娠的病名,但在“妊娠腹痛”“少腹瘀血”“经漏”“经闭”“癥瘕”等病证中有类似症状的记载。中医学认为,此病症发病原因多为先天肾气不足,或少腹素有瘀滞,胞脉不畅,使孕卵异位着床。近年来,中医妇科学术界对本病进行了较多的研究,对其基本病机为“少腹血瘀实证”已达成共识[16-17],治宜活血化瘀、消癥杀胚。本研究使用自拟活血消癥方辅助治疗异位妊娠,方中丹参活血祛瘀、通经止痛,赤芍清热凉血、散瘀止痛,三棱、莪术破血行气、消积止痛,川芎活血行气止痛,牛膝逐瘀通经、补肝肾、引血下行,天花粉解毒消肿,能够增强妊娠子宫自发收缩活动,具有终止妊娠作用[18],紫草清热活血,具有抗早孕、抗生育、杀胚作用[19],蜈蚣通络止痛、解毒散结,可堕胎,去恶血,全蝎攻毒散结、通络止痛,甘草调和诸药;全方共奏活血化瘀、消癥杀胚之效。

本研结果发现治疗7 d 2组患者早孕反应、下腹隐痛、阴道出血、血色深褐、腹部包块、腹部压痛等症状体征评分均降低(P<0.05),观察组降低更明显(P<0.05);治疗7 d后 2 组患者β-hCG、P水平降低、盆腔包块减小(P<0.05),观察组改善更明显(P<0.05);观察组HCG恢复正常时间早于对照组(P<0.05),包块、盆腔积液、腹痛、阴道出血消失时间和月经复潮时间明显较对照组短(P<0.05);观察组终止妊娠成功率显著高于对照组(P<0.05)。提示:自拟活血消癥方联合甲氨蝶呤和米非司酮保守治疗异位妊娠疗效肯定,可提高终止异位妊娠成功率,改善症状,缩短病程;为中西医结合保守治疗异位妊娠提供了临床依据。