静脉滴注药品滴注速度管理模式对合理用药重要性的影响

陈 婷,吴 爽,冯婷婷,穆殿平

(天津市第一中心医院,天津 300192)

静脉滴注是临床上治疗各种疾病的重要给药途径之一,在静脉滴注的治疗过程中,对药品滴注速度的严格管理至关重要。没有合理选择药品适宜的静脉滴注速度可能会影响药物的治疗效果,甚至还会导致输液不良反应的发生,对患者造成严重影响。静脉滴注将药物直接输入人体血液,与其他给药途径相比具有更高的不良反应发生率,且严重程度更高[1]。因此,为了提高全面合理用药,避免药品不良反应的发生,充分保障患者用药安全和疗效,在临床治疗过程中建立静脉滴注药品滴注速度管理模式尤为重要。

1 建立药品滴注速度管理模式

医生在开具患者静脉用药医嘱时通常更关注药品规格、数量以及溶媒体积等问题,很少关注到药品滴注速度,需要特别关注滴注速度的药品在未注明滴注速度时也能生成医嘱。通过调查和分析临床医生对控制静脉输液速度的态度发现,临床医生能意识到滴注速度管理对患者疾病的治疗与康复所具有的重要意义,但是在书写医嘱时并没有将此项作为重点强调内容[2]。临床工作过程中如果医嘱中未明确标注药品滴注速度,可能会造成护士对药液滴注速度的控制不合理,影响疗效甚至造成危害。静脉滴注液体的滴注速度通常根据患者年龄、病情、药物的药理性质等因素决定,相比之下药师对药品的特性更了解,对静脉滴注速度的把控更专业,是滴注速度管理中不可缺失的。医生开具用药医嘱时会将有特殊滴注速度要求的药品信息备注标明,但是静脉药物调配中心药师医嘱审核系统中没有静脉用药滴注速度审核板块和完整的药品滴注速度信息库,药师容易忽视对医生开具药品的滴注速度信息进行审核,同时也造成药师审核滴注速度时缺乏科学性和系统性。

因此,需要建立药品滴注速度管理模式,利用信息系统化操作,从医生开具医嘱至药师审核滴注速度,最后由护士执行滴注速度控制,将合理的滴注速度控制理念贯穿实施在临床医疗过程中,最终确保合理用药。参考各类药品说明书规定的药品滴注速度信息,制订药品滴注速度原则,在院内药品信息查询库中增添药品滴注速度的查询板块,并将药品滴注速度信息录入系统以供调取查询,系统中录入静脉滴注药品滴注速度的计算方法,可以通过输入药品名称、剂量、溶媒量等信息在系统中计算出建议的滴注速度范围;在医生的医嘱系统中增添滴注速度选项,可根据患者病情确定实际药品滴注速度;静脉药物调配中心审方界面增加药品滴注速度审核项目,对于药品滴注速度不合理的医嘱不予生成,并及时反馈给医生修改;护士执行用药医嘱时滴注速度信息需在明显位置标注,并按照要求严格执行。

2 计算静脉滴注药品的速度方法

一般药物静脉滴注的速度为30～60 滴/min,但涉及到实际临床用药时,不同患者的具体情况不同,需要合理调节输液速度。整理发现,药品说明书规定的滴注速度主要包括下列几种情况[3-4]。

2.1 药品说明书中标明滴数

滴数的单位是滴/min,例如氧氟沙星静脉滴注开始时就可调节好滴注速度,一般调至40 滴/min。

2.2 药品说明书中标明单位时间内的滴注量

滴注速度的单位是药品剂量单位/min,例如10%氯化钾滴注速度单位是g/min,补钾速度不超过0.75 g/h(即0.012 5 g/min),钾浓度不超过3.40 g/L(45 mmol/L)。将滴注速度转换成滴数形式,更便于临床的应用。公式如下:滴注速度=[液体总量(mL)×滴系数(滴/mL)×药品滴注速度]/药品剂量。滴系数是1 mL液体相当的滴数,我国临床常用输液器滴系数为10,15,20 滴/mL,以医嘱为10%氯化钾15 mL(1.5 g)加入5%葡萄糖注射液500 mL中滴注为例,本文以临床常用滴注系数15 滴/mL为标准,建议滴数计算如下:

滴注速度<[500(mL)×15(滴/mL)×0.012 5 g/min]/1.5 g=63 滴/min。

2.3 药品说明书中标明了静脉滴注时间

例如注射用磷酸氟达拉滨滴注时间30 min,通常可用如下公式换成建议滴注速度:

滴注速度=[液体总量(mL)×滴系数(滴/mL)]/药品滴注时间。

3 滴注药品滴注速度信息

3.1 抗生素类

3.1.1 β内酰胺类

阿莫西林钠克拉维酸钾注射液稀释至100 mL的0.9%氯化钠注射液中,配制好的滴注液应在3 h内用30～40 min输完,计算推荐滴注速度38～50 滴/min。注射液哌拉西林钠他唑巴坦钠(4∶1)通常稀释至50～100 mL供静脉滴注,滴注时间为30～60 min,若选择50 mL溶媒体积,滴注时间30 min,则推荐滴注速度25滴/min。头孢地嗪溶于40 mL溶媒内,20～30 min输完。注射用美罗培南静脉滴注时间大于30 min。厄他培南静脉滴注给药最长可给药4 d,滴注时间需大于30 min 。静脉滴注头孢曲松钠时,新生儿、婴儿及儿童每日剂量为20～50 mg/kg;如果每日剂量大于50 mg/kg,婴儿及十二岁以下儿童滴注时间需大于30 min,新生儿滴注时间应大于60 min。极少情况下,静脉用药后出现静脉炎,但减缓滴注速度可减少发生。头孢唑林钠静脉给药时间不低于30 min。头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注时间至少为15～60 min。

3.1.2 四环素类

替加环素的静脉滴注时间应为每12 小时给药1次,每次30～60 min,通常配制至100 mL静脉滴注袋中,计算建议滴注速度为25～50 滴/min。

3.1.3 大环内酯类

注射用阿奇霉素药液浓度1 mg/mL的滴注时间应为3 h,浓度为2 mg/mL时滴注时间应为1 h。盐酸柔红霉素静脉滴注用0.9%氯化钠注射液250 mL溶解后滴注,1 h滴完,推荐滴注速度63 滴/min。

3.1.4 氟喹诺酮类

左氧氟沙星注射剂常用剂量250 mg或500 mg,缓慢滴注时间不少于60 min;或750 mg,缓慢滴注时间不少于90 min。乳酸环丙沙星注射液,成人常用量一次0.2 g,每12小时静脉滴注1次,滴注时间不少于30 min。硫酸依替米星常用剂量是100 mL或250 mL,每次滴注1 h。

3.1.5 糖肽类

替考拉宁适宜30 min静脉注射给药,新生儿应采用静脉滴注给药;盐酸万古霉素以至少100 mL的0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释,静脉滴注时间大于60 min,建议滴注速度不超过25滴/min。

3.1.6 林可霉素类

盐酸克林霉素注射液静脉给药速度不宜过快,600 mg的盐酸克林霉素注射液的溶媒体积应大于100 mL,滴注时间大于20 min,1 h输入的药量不可超过1 200 mg。

3.1.7 氨基糖苷类

硫酸庆大霉素注射液静脉滴注时将一次剂量加入50～200 mL的0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液中,该溶液应在30～60 min内缓慢滴入,以免发生神经肌肉阻滞作用。

3.2 抗肿瘤药物

通常抗肿瘤药物对静脉滴注速度有一定的要求,有些药物的毒性与滴注速度有关,滴注过慢或者过快可能会造成毒性增加,对患者身体健康造成严重不良影响。鉴于此,药师应根据其特性加强对此类药品滴注速度的审核[5-7]。表1中列举出部分抗肿瘤药物滴注时间的要求,可根据滴注速度计算公式计算得到滴注速度。

表1 抗肿瘤药物滴注时间要求

此外,也有一些抗肿瘤药物的滴注时间可根据首次滴注效果进行调整。例如,曲妥珠单抗需要静脉滴注90 min以上,若患者首次滴注时耐受性良好,后续滴注时间可改为30 min,且不能使用5%的葡萄糖溶液(因其可使蛋白聚集);贝伐珠单抗首次静脉注射时间需持续90 min,如果第一次滴注耐受性良好,第二次滴注时间可以缩短到60 min,如果对60 min滴注效果有良好耐受性,随后进行的所有滴注可改为30 min。一些抗肿瘤药品使用剂量改变也会造成滴注速度要求的改变,帕妥珠单抗的推荐起始剂量为840 mg,静脉滴注60 min,此后每3周给药1次,给药剂量420 mg,滴注时间30～60 min。紫杉醇用于未治疗过的卵巢癌患者,静脉滴注135 mg/m2时,滴注时间应大于24 h,并给予顺铂75 mg/m2;紫杉醇静脉滴注175 mg/m2时,滴注时间应大于3 h,并给予顺铂75 mg/m2。

3.3 抗真菌药

注射用米卡芬净钠静脉滴注剂量≤75 mg时滴注时间不少于30 min,剂量为>75 mg时滴注时间不少于1 h。伏立康唑必须以低于5 mg/mL的浓度滴注,滴注时间1～2 h。

3.4 抗病毒药

注射用阿昔洛韦仅供静脉滴注,每次滴注时间在1 h以上,应用0.9%氯化钠溶液稀释至至少100 mL。以100 mL药液体积为例,计算建议滴注速度≤25滴/min,静脉滴注时需缓慢,否则会发生肾小管内药物结晶沉淀,造成肾功能损害。喷昔洛韦通常稀释至100 mL氯化钠注射液中使用,对肾脏疾病、脱水或同时使用其他对肾脏有毒性药物的患者需缓慢滴注,时间大于1 h。

3.5 肠外营养药

3.5.1 葡萄糖

经中心静脉注射的葡萄糖浓度应低于25%,经外周注射的葡萄糖浓度应低于10%;用量不应超过7 g·kg-1·d-1,滴注速度为4～5 mg·kg-1·min-1。

3.5.2 氨基酸类

氨基酸可作为营养药物,临床上使用的氨基酸浓度较高,静脉滴注速度过快会出现不适[8]。对于成人,建议输液速度为40滴/min。复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)应严格控制滴注速度,5%的复方氨基酸注射液1 000 mL的适宜滴注时间为5～7 h,约35～50 滴/min;8.5%或11.4%复方氨基酸注射液1 000 mL的适宜滴注时间为至少8 h,约30～40滴/min。儿童类用药小儿复方氨基酸注射液(19AA-I),静脉滴注速度不宜过快,20 kg儿童一般不宜超过20滴/min。

3.5.3 脂肪乳类

脂肪乳含有注射用的大豆油和卵磷脂,可以为人体提供所需的热量以及必需的脂肪酸[9]。脂肪乳注射液滴注速度为10～20滴/min,30 min后可根据患者身体状况调整滴注速度,将其稳定在需要的水平上。结构脂肪乳注射液(C6～24)250 mL∶50 g,一般于10～24 h内滴注完毕;脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液葡萄糖的最大滴注速度为按体质量0.25 g·kg-1·h-1,氨基酸的滴注速度按体质量不宜超过0.10 g·kg-1·h-1,脂肪按体质量则不超过0.15 g·kg-1·h-1。本品滴注速度按患者体质量不宜超过3.70 mL·kg-1·h-1(相当于0.25 g葡萄糖、0.09 g氨基酸、每公斤0.13 g脂肪),推荐滴注时间为12～24 h。

3.6 消化系统用药

注射用雷贝拉唑钠加入至0.9%氯化钠注射液100 mL中稀释,静脉滴注时间15～30 min。注射用奥美拉唑钠溶于100 mL 0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液中静脉滴注,应在20～30 min 或更长时间内静脉滴注。注射用西咪替丁用0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液溶解后再稀释至250～500 mL,滴注速度为1～4 mg·kg-1·h-1。

3.7 止吐药

盐酸昂丹司琼注射液剂量高于8～16 mg时,静脉滴注前用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液50～100 mL稀释,滴注时间大于15 min。甲磺酸多拉司琼注射液可以100 mg/30 s的速度快速静脉注射,也可用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶液至50 mL滴注15 min以上。

3.8 中药类

中药类注射剂的使用有安全范围,不可任意加大剂量或加快滴注速度,否则可能发生头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应,滴注速度一般控制在40～60滴/min。部分中药注射剂的滴注速度要求见表2。

表2 中药类药物滴注时间要求

3.9 部分其他需关注滴注速度的药物

蔗糖铁注射液滴注速度为100 mg至少15 min,200 mg至少30 min,300 mg至少1.5 h,400 mg至少2.5 h,500 mg至少3.5 h。注射用果糖用0.9%氯化钠注射液稀释为5%的溶液500～1 000 mL使用,缓慢静脉滴注以不超过0.5 g·kg-1·h-1为宜,滴注速度≥1.0 g·kg-1·h-1会引起乳酸性酸中毒、高尿酸血症以及脂代谢异常。氯化钙注射液用于强心剂时,用量0.5～1.0 g稀释后静脉滴注,不超过1 mL/min;抗高血镁治疗,首次0.5 mg,不超过5 mL/min。硫酸锌注射液250～500 mg加入100～250 mL0.9%氯化钠注射液中静脉滴注时间约30 min,快速滴注会出现罕见头胀及呼吸困难。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸必须于250 mL 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中稀释,1～2 h缓慢滴注,推荐滴注速度31～63滴/min。

3.10 特殊人群滴注速度的选择

临床使用中药注射液静脉滴注的速度应充分考虑患者的病情变化、生理病理情况、输液总量以及药物的药理特点等情况确定[10]。通常成人的静脉滴注速度为40～60 滴/min,老人滴注速度不应超过40 滴/min,儿童滴注速度为20～40 滴/min。儿童、老人、孕妇等患者滴注速度应减慢,过快会因短时间内输入大量液体,心脏负担过重,甚至导致心力衰竭。此外还有一些特殊人群的滴注速度需要注意,患有严重心肺功能疾病、肝肾功能不全的患者,滴注速度需要控制在30～40 滴/min为宜[11]。

4 有关滴注速度引起的不良反应

静脉滴注是临床治疗中的主要给药方式,静脉滴注速度不适宜造成的不良反应也常有发生。输液速度过慢药品达不到有效治疗浓度,起不到良好的治疗和急救作用。输液速度过快可使药品血药浓度升高,大于安全范围,产生药物毒性。抗肿瘤药物的毒性通常较大,滴注过快导致体内药物浓度过高,易发生头晕、恶心、皮疹等不良反应,通常要求滴注速度缓慢,降低毒副作用[12-13]。一些治疗安全范围窄、药物动力学个体差异大的药物,如氨茶碱、利多卡因、苯巴比妥、氨基糖苷类等在滴注过程中应控制滴注速度。例如,万古霉素滴注过快会导致“红人综合征”,还会伴有心动过速、低血压等症状。氨基糖苷类药品滴注速度过快、持续高浓度会对肾脏及前庭功能产生毒性。大多数抗菌药物浓度过高或滴注速度过快时会导致静脉炎,出现注射部位不同程度的疼痛和静脉变硬。血管活性药物如多巴胺、异丙肾上腺素等静脉滴注时,会影响患者血压、心率、脉搏等,需关注患者病情变化,合理调整滴注速度,维持血压在正常水平。氨基酸类药物注入患者体内后的渗透压远超于人体正常渗透压,可导致人体细胞脱水、细胞间液减少,滴注过快会引起恶心、呕吐、心悸、发热等不良反应[14-15]。脂肪乳滴注过快会引起脂肪代谢紊乱[16]。中药注射剂成分较为复杂,存在一些未除尽的杂质,易产生过敏反应,滴注应缓慢。例如,痰热清注射液,滴注速度过快会造成头晕、胸闷或局部疼痛[17]。另外,电解质补充类药品的滴注速度也值得关注[18]。例如,门冬氨酸钾镁注射液滴注过快可能引起高钾血症以及高镁血症,还会导致恶心、呕吐、颜面潮红、血压下降,偶有血管刺激性疼痛出现,极少数还可能出现心率减慢,降低滴注速度或停药后可恢复,因此该药静脉滴注速度宜缓慢。

5 建立滴注速度管理模式的重要性

静脉用药使药品直接进入静脉,起效快、利用率高,但同时也会伴随一些输液反应的发生。造成静脉用药不良反应的因素有很多,更多的关注集中在药品的选择、配伍情况、药品的药理作用性质以及患者自身身体因素等,但滴注速度选择不当也是造成输液反应的重要原因。对于大多数药物而言,药物血药浓度是起效的关键因素,同时也是产生毒性作用和不良反应的影响因素。药品滴注速度过慢,患者体内血药浓度低于有效治疗浓度,起不到治疗和急救的作用;药品滴注速度过快,尤其是一些治疗窗窄的药物,会导致患者体内血药浓度快速上升,超过安全范围产生毒性。尤其是对一些特殊人群,例如患儿、老人、孕妇、胸部外伤、肝肾功能不全的患者,滴注速度过快使循环血量急剧升高,引起心力衰竭或肺损伤,危及生命[19-20]。因此,静脉滴注速度的管理是临床工作中值得关注的问题。

建立药品滴注速度管理模式,医生、药师、护士通过信息化系统层层实施,进一步实现临床合理用药,提高安全性和有效性。建立院内药品滴注速度信息数据库,需要制订药品输液滴注速度原则,录入静脉滴注药品滴注速度的计算方法,根据说明书的规定设定药品滴注速度信息。通过输入不同的药品名称、规格及溶媒等信息,可在系统中查阅出建议的滴注速度,但仅提供给医生参考,针对患者病情特殊性还应结合实际情况作出相应调整。医生开具医嘱系统中增加滴注速度选项,选择适当的滴注速度完善医嘱。药师审方系统中增加滴注速度审核板块,护士在病区严格按照滴注速度要求进行输液管理。药品滴注速度管理模式的建立,完善了医生医嘱项目,扩展了医嘱审核要点,加强了护士的滴注速度管控意识,为临床静脉合理用药提供了全程化的药学服务。在各个环节利用信息化系统加强对静脉滴注速度的管理,及时发现并整改问题,做到全面医嘱审核,有效避免静脉用药的不良反应发生,提高了医院的工作效率和患者的治疗质量,推进临床合理用药。

6 讨 论

药品静脉滴注时,滴注速度的快慢至关重要,静脉用药滴注速度管理模式的建立有效推动了静脉合理用药。药品滴注速度信息数据库对于更换和增添的药品需及时更新,确保信息的准确性和全面性。部分药品说明书未标注滴注速度信息,这要求药师与临床医生结合患者病情进行滴注速度的讨论选择,需要在工作中不断加强药物理论知识的学习,提高自身专业水平,提供更为全面的药学服务,推动合理用药的全面实施。护士是实施滴注速度管控的关键,需要严格执行医嘱中的滴注速度要求,告知患者不得随意更改滴注速度,对于滴注过程中发生的不良反应及时反馈给医生及药师,结合患者病况分析原因作出药品滴注速度调整。鉴于此,临床治疗中需要不断优化管理,合理控制滴注速度,有效降低不良反应发生率,为患者的用药安全提供保障。