1 例塞来昔布致史蒂文斯-约翰逊综合征患者的护理并文献复习

刘梦瑶

(山西医科大学第二医院,山西 太原 030001)

史蒂文斯-约翰逊(Stevens-Johnson)综合征(SJS)是一种严重的皮肤-黏膜反应,绝大多数由药物引起,以水疱及泛发性表皮松解为特征,可伴有多系统受累。常见可诱发SJS的外源性药物包括抗惊厥药、抗抑郁药、磺胺类药、非甾体抗炎药、抗感染药物及近年来广泛应用的靶向药物[1]。SJS疾病的转归存在先加重后好转的现象,整体病死率为15.00%,细致的护理工作对于患者疾病的好转至关重要[2]。2022年6月收治了1 例SJS患者,该患者全身大面积皮肤水疱、破溃,对该患者实施个体化护理,促进了患者康复,报告如下。

1 临床资料

患者,男性,70 岁,主因“多关节肿痛3 月余,发热伴全身皮疹4日”于2022年6月14日入院。入院前2 个月患者因全身多关节疼痛、双手背及双足背肿胀,活动后胸闷、气短,伴咳嗽、咳白黏痰,于当地医院治疗,症状好转后出院。院外规律服用塞来昔布、多索茶碱、螺内酯、兰索拉唑胶囊等药物治疗。6月10日患者出现发热,院外体温最高38 ℃,伴寒战,为求进一步治疗,就诊于我院皮肤科。入院后体格检查:神志清楚,表情痛苦。体温38 ℃,脉搏109 次/min,呼吸20 次/min,血压119/72 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。全身散在红色皮疹,部分融合成片,口腔黏膜及口唇多处糜烂、结痂,双手、双足、双耳肿胀及散在水疱,疱壁薄且松弛,双足弥漫性红肿。入院后第3天患者相继出现生殖器散在溃烂,肛周、双肩、双肘、双膝伸侧可见皮肤剥脱,暴露出红色创面伴疼痛。该例患者初步考虑为口服塞来昔布的不良反应——SJS,立即停止可疑药物的使用,采用糖皮质激素、丙种球蛋白、抗生素、免疫调节治疗以及支持疗法和精心护理,患者于第20天康复出院。出院时全身多处新生皮肤,病变残存部分已结痂,基底部干燥,恢复良好。

2 护理方法

2.1 皮肤护理

皮肤护理是确保患者病情好转的重要步骤,该患者双膝关节以上至头面部均出现大小不等的水疱,直径最大达6～8 cm,并出现表皮松解、破溃。每天评估患者皮损的位置、大小、水疱性质等情况,并在患者同意的情况下留取患处照片,根据病程中皮损的不同阶段,给予如下不同护理方法[3]。

水疱期(患者入院后1 d):患者躯干、四肢多发1 cm大小红斑,双足弥漫性红肿,双手、双足及右耳廓出现大水疱,疱壁薄且松弛,易破损。护理重点:在无菌条件下直接用无菌注射器完全抽吸水疱内的液体。疱液抽吸后将松解的表皮覆盖皮下基底层,起到生物辅料的作用。红斑瘙痒处用温水轻拭,并指导患者不要抓挠,避免进一步损伤皮肤。

渗出期(入院后2～9 d):患者躯干、四肢红斑较前变淡,相继出现生殖器散在溃烂,肛周、双侧臀部、双肩、双肘、双膝伸侧可见皮肤剥脱,暴露出红色创面,组织液大量渗出伴有少量黄色分泌物,创面直径最大达10～12 cm。护理重点:保持创面清洁,促进创面愈合,预防感染加重。患者皮肤剥脱糜烂面积大,创面易与被服粘连,故将创面最大程度处于暴露状态,保持创面清洁透风。护理时分区、分批清洗创面,先用碘伏消毒皮肤并擦拭黄色分泌物,不用螺旋式擦拭法消毒,只用棉签轻轻滚动消毒,因为擦拭时松解的皮肤会跟着棉签滑动而破损[3]。消毒待干后用生理盐水清洗创面至清洁,用6 层纱布浸康复新液湿敷患处15 min,干燥后用莫匹罗星软膏(百多邦)外涂,再使用凡士林油纱布敷料全部覆盖,每天3 次。换药前用生理盐水将纱布浸湿,避免换药时纱布与皮肤粘连,撕脱后引起损伤。换药过程中严格无菌操作,动作轻柔,最大限度减轻患者痛苦。入院后第8天,患者因经济原因未再使用凡士林油纱布,仅用生理盐水清创+6层纱布浸湿康复新液湿敷患处15 min+莫匹罗星软膏外涂创面,每日3次。患者皮肤破损面积大,为降低环境所致的污染,将患者房间紫外线消毒30 min,每日2次。床单每天更换1 次,保持地板清洁、干燥,并用500 mg/L含氯消毒液拖地,每日2次。严格限制探视人员,避免交叉感染。工作人员进入病室均戴口罩,清洗消毒双手后方能接触患者。治疗、护理集中进行,并严格无菌操作,采用留置针进行静脉输注,减少静脉穿刺次数。肛周、双侧臀部创面为易受压摩擦部位,故使用气垫床以减轻创面受压,及时清理病床上皮屑,每2 小时协助患者翻身1 次,翻身时避免拖拉拽推等动作,防止进一步损伤皮肤。

渗出减少期(入院10～16 d):患者双手、双足可见新生皮肤移行,有痒感,触之易出血,肛周、双肩、双肘、双膝伸侧红色创面范围减小,渗出减少,未见黄色分泌物。护理重点:保护新生皮肤,保持创面清洁,预防感染。每3天将患者指甲修剪至合适程度,指导患者不要抓挠皮肤。同时创面处继续使用生理盐水清创+莫匹罗星软膏外涂,每日3 次。

愈合期(入院17～20 d):患者双手、双足皮肤可见新生薄层皮肤,肛周、双肩、双肘、双膝伸侧皮肤剥脱后可见新生皮肤移行,创面范围减小并结痂。护理重点:保护新生皮肤。指导患者穿柔软棉质衣物,以减少对新生皮肤的摩擦。活动过程中避免磕碰。出院前患者全身多处新生皮肤,新生皮肤黏膜色泽淡红,血运良好,部分有结痂,无新发水疱、皮疹。

2.2 口腔护理

入院时患者唇周散在破溃结痂,口腔内多处溃疡伴少量出血,张口受限,影响进食、进水。采用红霉素厚涂唇周结痂处,给予康复新口服溶液剂湿润棉球行口腔护理,每日2次。同时每日用康复新口服溶液剂、生理盐水500 mL+庆大霉素20 万U交替漱口,每日4次,以利于黏膜的恢复,预防感染。指导患者进食温凉流食,喝水时使用吸管[4]。入院后第10天,患者唇周溃疡结痂脱落,口腔溃疡好转,停止口腔护理,继续用康复新口服溶剂、生理盐水500 mL+庆大霉素20 万U漱口,每日4次,饮食从流质饮食逐渐过渡到普通饮食。入院第16天患者口腔溃疡全部愈合。

2.3 高温护理

患者入院当天体温最高38.4 ℃,及时给予患者冰袋物理降温:将干毛巾包裹好的冰袋置于患者腋下、腹股沟等大血管走行处,冷敷时注意观察局部皮肤情况,避免造成局部皮肤冻伤[5]。患者出汗后及时更换棉质衣物,更换床单、被套。体温下降后及时擦拭汗液,并协助患者多饮水。遵医嘱给予地塞米松抗炎治疗,头孢曲松抗感染治疗、补液治疗。每天监测体温变化,入院第2天至出院,患者体温维持在36.0～37.2 ℃。

2.4 用药护理

有文献[6]分析,297 例药物致重症药疹中,非甾体抗炎药所占比例高达14.10%。16种非甾体抗炎药均可引起重症药疹,其中保泰松、阿司匹林、对乙酰氨基酚、塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利及依托考昔可发生在单独用药,也可发生于合并用药[7]。该例患者使用塞来昔布2月余,故立即指导患者及家属停止使用塞来昔布,在院外也应避免再次接触此类药物,到医院或诊所就诊时主动告知医师药物过敏史,或主动出示过敏药物的药盒,领药时再次请药师核对,以确保用药安全。如果出现发热、皮疹等药物过敏表现,及时就诊。

有文献[8]报道,静脉注射免疫球蛋白联合糖皮质激素是治疗重症药疹的有效治疗方案,能有效控制病情。该例患者入科第2天开始,在静脉注射地塞米松5 mg的同时,给予丙种免疫球蛋白10 g治疗,持续2 d。入科第4天后停用地塞米松,改用甲泼尼龙80 mg静脉滴注。入科第7 天后停用丙种免疫球蛋白,改为甲泼尼龙40 mg静脉滴注,同时给予醋酸泼尼松片30 mg口服。入科第10 天后停用甲泼尼龙静脉滴注。患者使用激素时间长,用量大,在治疗过程中,密切观察患者有无并发症或加重感染,有无胃十二指肠溃疡、消化道出血、低血压、高血压、肌无力、焦虑、失眠等发生,同时指导患者遵医嘱用药,不可自行停药或减药。

丙种免疫球蛋白自身具有抗原性,在使用期间可能会发生不良反应,其中全身性不良反应包括脸红、头痛、发烧、发冷、疲劳和嗜睡;皮肤相关不良反应包括荨麻疹、湿疹等;器官特异性不良反应包括短暂性缺血发作、脑卒中、心肌梗死等;严重的罕见并发症包括肾功能损害、血栓形成、溶血性贫血和输血相关的急性肺损伤等[9]。患者静脉注射免疫球蛋白时应单独输注,不能与其他药物混合使用,输注期间关注患者一般情况,观察生命体征变化,严格控制输注速度,一旦发生不良反应,立即停止输注,及时处理。

2.5 饮食护理

因患者全身创面面积广泛、体液大量渗出,加之起病初期经口进食困难,引发低蛋白血症,白蛋白含量急速下降。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的清淡、易消化温凉流食,忌食辛辣、坚硬食物;指导患者少食多餐,同时给予人血白蛋白、复方氨基酸静脉输注,定期监测患者血清白蛋白指标。入院第10天,患者口腔溃疡好转,指导患者由流质饮食过渡到普通饮食,同时指导患者口服整蛋白型肠内营养剂40 g/d,出院前患者白蛋白上升,营养状况基本良好。

2.6 心理护理

皮肤黏膜糜烂、剥脱、疼痛使患者日常生活等受到影响,且对一些治疗措施的不适感,使患者产生烦躁、焦虑情绪;应用激素能提高中枢神经系统兴奋性,可导致患者情绪不稳定[10]。因此,应向患者及家属介绍病区环境及疾病、药物的有关知识,并告知患者病程初期外在形象的改变是暂时的,经过积极治疗后情况就会好转。通过一系列的护理措施,增强患者战胜疾病的信心,给予患者积极的暗示与鼓励,能主动配合治疗和护理工作。

3 讨 论

SJS是一种严重的皮肤黏膜性疾病,目前认为主要是由CD8+T细胞介导的Ⅳ型超敏反应造成的角质形成细胞(KC)凋亡坏死引起,其中涉及大量的相关细胞和细胞因子[11]。其典型皮损表现为全身弥漫性鲜红或紫红色斑片、水疱、大疱,尼氏征阳性,受外力挤压后大疱破裂形成深红色糜烂面,表现为Ⅱ度烧伤样创面[12]。在国内SJS的皮肤护理还没有指南共识,临床上多根据经验进行创面的处理。本例患者的皮损较典型且范围较大,我们根据皮损的4 个时期(水疱期、渗出期、渗出减少期、愈合期)的变化给予不同护理措施。在护理过程中,受患者经济条件、家庭支持等多方面限制,并未选择较昂贵的纳米银敷料、泡沫敷料、水胶体敷料等,而是选用康复新液湿敷皮损处,保持创面的湿性愈合环境,康复新液中的多元醇类能促进表皮细胞增殖及肉芽组织增生,促进血管新生,改善创面血液循环,加速坏死组织脱落,迅速修复各类溃疡,促进创面愈合[13]。此外,还给予莫匹罗星软膏外涂抗感染,覆盖凡士林油纱布等护理措施,最终患者皮损愈合,恢复良好。

高达90%的SJS患者口腔、结膜、胃肠道和生殖器黏膜受累,其中口腔受累最常见[14]。SJS口腔病损最初表现为唇、颊、舌黏膜等部位轻微水肿、红斑,随后出现多个水疱和大疱,这些水疱和大疱很快破裂导致浅表糜烂、假膜形成,同时可见唇红部血痂[14]。康复新液在各种口腔疾病的防治中疗效显著,可促进创面修复愈合[15]。含庆大霉素的漱口液在临床比较常用。庆大霉素在杀灭细菌时具有光谱性,可以杀灭芽孢、细菌、原虫、真菌、病毒等各种微生物,口腔pH值、血浆、血液等都不会干扰该药物的杀菌效果,同时具备消肿、收敛、修复、清洁等功能[16]。此例SJS患者口唇均受累,护理过程中使用康复新液、含庆大霉素的漱口液取得显著效果。

SJS患者急性期并发症包括感染和肺、肾、肝等多脏器受累以及体液丢失、电解质紊乱、低蛋白血症等[17]。菌血症是SJS的严重并发症,发生率为14.8%～56.0%,脓毒症是死亡的主要原因[17]。该例患者大面积皮肤黏膜屏障缺失,治疗上又要用大剂量激素,极易造成创面及全身感染。因此在护理过程中,预防感染是至关重要的,除在治疗上使用抗感染药物,在病房环境、无菌操作等方面也严格控制,积极预防感染。针对此患者在病程中出现的高热、营养失调、焦虑情绪等问题,实施个体化护理干预,积极预防并发症,均取得良好效果。

综上所述,SJS起病急,进展快,病死率高,对于此类患者,在护理过程中注重病程中不同阶段的皮肤管理、制订个性化护理方案、积极预防并发症是促进患者康复的关键。