聚桂醇硬化治疗内痔的临床研究进展

张凯歌 刘辉 钟俊强 曾雨雨 方念

痔在我国成人发病率中约占所有肛肠疾病的98.09%，其中内痔占比59.89%［1］。内痔如果任其发展可形成伴有严重并发症的混合痔，因此建议尽早行微创治疗。近些年来，聚桂醇作为一种新型清洁型硬化剂，广泛应用于静脉瘤、静脉曲张、囊肿型等疾病的硬化治疗。聚桂醇硬化治疗内痔不仅微创，而且具有可靠的疗效和安全性，较大程度减轻对患者生活和工作的影响，更符合现代人们治疗疾病、追求健康以及快速康复的需求，成为早期内痔治疗的主流方法。本文对这一技术的应用现状和临床进展进行综述，旨在探讨比较其安全性、有效性和不良反应等，以期为早期内痔治疗提供帮助。

1 内痔的概述

痔依据发生位置可分为内痔、外痔和混合痔。内痔是由齿状线以上的痔血管丛构成，可分泌液体且不受内脏疼痛神经纤维支配［2］。内痔以出血、脱垂、疼痛、肛周瘙痒为主要症状，可合并嵌顿、绞窄、血栓以及排便困难等并发症，严重影响患者的生活和工作。内痔的致病机制目前主要有静脉曲张学说、肛垫滑动/缓冲学说、血管增生学说和肛门内括约肌高压学说等。各学说的切入点和着重点不同，内痔的形成也可能为共同作用的结果。国际上常采用Golighter 分类法阐述内痔的严重程度，我国专家团队针对内镜下病变位置、血管直径和风险因素创新性提出的“LDRF 分类”对内痔的治疗时机和方式的选择具有巨大指导意义［3］。内痔的治疗方式包括保守治疗（饮食、磁疗、坐浴、药物治疗等）、微创治疗（套扎术、硬化术、血管介入栓塞等）、外科手术治疗（痔切除术、痔动脉结扎术等）。对于伴有临床症状的I～III 期内痔患者，建议先行微创治疗，而对于重度、反复治疗失败以及伴有血栓等严重并发症的复杂性内痔患者则建议直接行外科手术治疗。临床工作中应针对不同阶段的内痔，不同情况的患者，制定个性化的治疗方案。

2 内痔的聚桂醇硬化治疗

2.1 聚桂醇硬化治疗内痔的作用机制 聚桂醇称为聚氧乙烯月桂醇醚，是一种具有表面活性的清洁型硬化剂，具有硬化、止血和一定程度的麻醉作用，临床广泛应用于静脉曲张、囊肿型等疾病的硬化治疗。其作用机制可能为聚桂醇注射至痔核黏膜下或痔核组织内，通过渗透效应与痔核组织中微小血管接触，迅速破坏血管内皮细胞，使该部位的纤维蛋白、血小板、红细胞凝集沉积，继而使痔核组织发生无菌性炎症，痔血管闭塞、痔核组织萎缩并逐步纤维化，从而缓解患者肛周疼痛、内痔脱落等症状，并起到止血和防止黏膜再次脱垂的作用［4］。此外，聚桂醇还可与亚甲蓝混合注射治疗内痔（图1），可起到较好的示踪作用，对痔核深度的测定和注射更加精准，有效避免异位注射［5］。聚桂醇也存在一定程度的不良反应，如色素沉着、局部荨麻疹、毛囊炎等，这些症状多数轻微，通常会自行消退［6］。作为临床医生应充分了解聚桂醇的性质和作用机制，根据情况选择和制备不同性状、浓度的聚桂醇硬化剂。

2.2 聚桂醇硬化治疗内痔的内镜种类 内镜下硬化剂治疗内痔过去多在肛门镜下进行，由于肛门镜视野和操作受限，注射点不够精准导致并发症相对较多，患者接受度和满意度低。有研究指出［7］内镜前端较短、管径较细且操作相对灵活，适合反转倒镜以及治疗附件的应用，能够减少肠镜操作不便所带来的并发症，患者舒适度好，更适用于内痔的治疗。也有学者认为［8］，在结肠镜下进行聚桂醇硬化治疗内痔可在结肠检查后一并进行，避免二次肠道准备，使患者痛苦减小，并且可排除结直肠肿瘤等其他疾病，避免病情的延误。无论采用何种内镜进行硬化治疗，在治疗前都应先进行全结肠检查以排除其他消化道器质疾病，避免病情延误。

2.3 聚桂醇硬化治疗内痔的给药方式 LOBASCIO 等［9］使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗了66 例II、III 度内痔患者，首次硬化治疗成功率为78.8%（52/66 例），再次硬化治疗成功率为86%（57/66 例），表明聚桂醇泡沫硬化剂治疗早期内痔是一种安全、有效、复发率低的治疗方法。研究者们进一步对内镜下聚桂醇不同给药方式的疗效和安全性的差异进行了探讨，MOSER等［10］研究发现聚桂醇泡沫硬化剂首次治疗I度出血性内痔的成功率（55/66，88%）明显高于原液组（44/64，69%；P=0.01），且泡沫组所需的硬化治疗次数显著减少（P＜0.001），注射聚桂醇的总量也减少（P＜0.001）。其中原理可能为聚桂醇原液硬化剂与血管壁组织的接触面积较小且易被血流稀释和冲走，导致疗效下降，而聚桂醇泡沫硬化剂是一种均匀粘性微泡物质，增加了药物和血管壁的接触面积，延长药物停留时间。总体而言，与原液给药方式相比，泡沫给药用量减少，有效性和安全性提高，并发症发生率降低，是推荐的给药方式。

2.4 聚桂醇硬化治疗内痔的注射针长度 选择合适的注射针的长度是决定内痔治疗效果和控制术后并发症的关键，有学者认为［11］使用长针注射，能够有效将聚桂醇注射至痔核基底部形成硬化桩而非硬化球，有利于改善出血和脱垂等症状，还可减少并发症的发生。也有学者认为使用短针注射并视情况多点补充注射较长针注射更为简单且不易伤及肌层［12］。陈颖等［13］则认为应根据治疗时选择的内镜种类不同而选择不同长度的注射针，可在结肠镜正镜下长针注射操作，也可胃镜倒镜下短针注射操作，但后者相对更为灵活方便，安全有效。无论选择长针或短针注射，操作者都应严格控制好注射角度和深度，避免注入痔外损伤其他脏器。

2.5 聚桂醇硬化治疗内痔的注射点数和剂量 聚桂醇硬化治疗内痔的注射点数和剂量应根据痔核大小、位置以及患者耐受度等情况决定。通常情况下，单个痔核单点注射即可，当硬化剂难以渗透到痔核全部时可根据情况进行补充注射。董琳等［14］对不同剂量的聚桂醇原液硬化剂治疗I～III 期出血性内痔的疗效进行了分析，结果显示单点注射≤1.5 mL，注射后视痔核具体情况追加0.5～1.0 mL，总量控制在10 mL 内，术后患者的舒适感明显提升。徐柳等［15］则对不同剂量聚桂醇泡沫硬化剂的疗效开展了临床研究，结果表明聚桂醇泡沫硬化剂单点剂量从0.2～2.0 mL 增加至大于2.0～4.0 mL 具有更好的疗效且不会增加并发症的发生，可能由于泡沫硬化剂通常由原液和空气按照1 ∶3 或1 ∶4 比例充分混合制作，注入人体的聚桂醇原液量不足泡沫剂体积的1/4，安全性相对较高。对于如何选择聚桂醇注射剂量使其能够达到较好治疗效果，同时又能够有效避免硬化剂带来的不良反应仍是临床面临的重要问题。

2.6 内镜下聚桂醇硬化治疗内痔的适应证和禁忌证 关于内镜下聚桂醇硬化治疗内痔的适应证，目前国内外相关报道基本一致，均为：I～III 度内痔伴出血等相关症状；I-III 度内痔经保守治疗无效；不能行外科手术的内痔患者。而对于重度或伴有嵌顿、血栓等严重并发症的内痔患者则不宜行聚桂醇硬化治疗。合并炎症性肠病和结直肠肿瘤以及有过敏倾向、精神行为异常的内痔患者则不推荐行聚桂醇硬化治疗［16］。但随着临床的研究和实践，聚桂醇硬化联合套扎或外科等手术方法治疗内痔也开始流行起来，内镜下聚桂醇硬化治疗内痔的适用指征也在逐步扩大，未来仍需更高质量的临床研究来加以明确。

2.7 透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化治疗内痔 传统的内镜硬化术可能会因注射位置不当而导致医源性风险和并发症的发生，透明帽辅助内镜下硬化治疗内痔是近些年流行的一项微创治疗技术，即在内镜顶端安置透明帽，调整至最佳位置后以一次性注射针头对内痔进行硬化注射治疗。在透明帽的辅助下，内镜下聚桂醇对内痔的注射操作更为简便，视野更加清晰且手术可操作空间更大，较大程度上避免因异位注射所致的医源性损害，还起到压迫止血等作用［17］。张婷等［8］采用透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化治疗了48 例I～III 期内痔患者，结果表明术后3 个月，所有患者均达到了临床治疗目标，均未发生明显的术后并发症。相比于传统的内镜硬化治疗，透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化治疗内痔改善了操作性能，有效的避免并发症的发生，是一种安全、简便、有效的治疗方法，值得临床推广和应用。

3 聚桂醇硬化和其他方式治疗内痔对比

3.1 聚桂醇和其他药物硬化治疗内痔比较 聚桂醇并非唯一应用于内痔硬化的注射剂，目前临床常用的还有消痔灵、芍倍、5%苯酚、50%葡萄糖、95%乙醇等，硬化药物不同导致临床疗效也有所差异。MISHRA 等［18］对聚桂醇和5%苯酚硬化治疗I-II 期内痔疗效对比进行了临床试验，结果表明聚桂醇组治疗的成功率高于5%苯酚组，且聚桂醇组硬化治疗成功所需次数和总剂量均小于5%苯酚组。此外，研究也证实了聚桂醇与消痔灵硬化治疗内痔相比，前者的疗效和安全性更好，不良反应及术后并发症的发生率更低［19］。与传统硬化剂相比，聚桂醇硬化治疗内痔是一种更为安全、可靠、高效的治疗方式。

3.2 聚桂醇硬化和内镜下套扎治疗内痔比较 聚桂醇硬化治疗适用于有出血倾向的I～III 期内痔，而套扎治疗被认为对内痔脱垂的疗效更好。FERNANDES 等［20］对2,000 例II～IV期内痔患者行高剂量聚桂醇泡沫硬化治疗，结果表明此法对治疗内痔的脱垂或出血症状同样有效。一项Meta 分析［21］指出，内镜下硬化相比于套扎治疗内痔的有效率差异无统计学意义［RR=1.04，95%CI（0.88，1.22），P=0.66］，复发率也相似［RR=1.24，95%CI（0.23，6.79），P=0.80］，但硬化组术后并发症发生率更低［RR=0.53，95%CI（0.29，0.96），P=0.03］。无论是聚桂醇硬化治疗还是内镜套扎治疗，对轻、中度内痔的疗效和安全性上均有明显优势，均是早期内痔的一线治疗方案，两种治疗方式对比仍需要更高质量的前瞻性研究进一步说明。

3.3 聚桂醇硬化和血管介入栓塞术治疗内痔比较 刘启学等［22］将103 例I、II 期出血性内痔随机行内镜下聚桂醇硬化或血管栓塞介入治疗，结果表明介入组对内痔出血的有效率为93.75%（45/48）显著高于聚桂醇组78.18%（43/55），且介入组手术时间、术中出血量、创面愈合时间、住院时间和并发症发生率较聚桂醇组有所减少。此外，也有研究证实直肠上动脉栓塞对中、重度出血性内痔治疗效果较好［23］。血管介入栓塞疗法可能对单纯出血性内痔疗效更佳，因其可精确定位至需要栓塞的血管进行止血，尽可能保护了患者脏器的结构和功能。

3.4 聚桂醇硬化和外科手术治疗内痔比较 内痔的传统外科手术方法虽然疗效确切，但术后疼痛、恢复时间长等问题明显，因此不推荐作为轻中度内痔治疗首选。SCAGLIA 等［24］对22 例获得性免疫缺陷综合征合并II～IV 度出血性痔病患者进行硬化治疗，所有患者均治疗成功，避免了传统外科手术伤口易感染、难以愈合等问题的发生。有研究显示聚桂醇硬化和传统外科痔切除术治疗I～III期内痔以及混合痔的短期疗效相当，但前者并发症更少［25］。丁斌等［26］对聚桂醇硬化与吻合器痔上黏膜环切术治疗内痔的疗效和安全性进行分析，结果显示聚桂醇组有效率（94%，47/50）优于后者（88%，44/50），且患者住院时间、住院费用以及术后疼痛等并发症发生率更低。相比外科手术，聚桂醇硬化治疗I～III 期内痔术后康复快、并发症低以及患者接受和满意程度更高。但对于重度、反复治疗失败以及伴有血栓等严重并发症的复杂性内痔患者，外科手术仍是主要治疗方式。

3.5 聚桂醇硬化联合中医治疗内痔 一项关于中药干预措施的系统评价［27］指出地榆、地黄、苦参、当归、黄芩等中药可缓解痔引起的一些症状，如便血、肛周黏膜炎等。安志英等［28］研究发现白芷三黄汤熏洗对I、II 期内痔患者疗效较好，可分别达到94.4%、73.3%的有效率。

3.6 聚桂醇硬化联合内镜下套扎治疗内痔 陈苏阳等［29］进一步对聚桂醇硬化联合内镜下套扎和单纯内镜下套扎治疗II、III 期内痔疗效进行对比，结果表明联合组的治疗有效率96.43%（27/28）优于单纯套扎组89.29%（25/28），且住院时间、并发症和术后复发率均低于单纯套扎组。结合了二者的优点，具有更高的有效率、更低的并发症发生率和更短的住院时间等优势。

4 总结与展望

综上所述，聚桂醇硬化治疗I～III 期内痔疗效好、操作简便、微创安全、术后康复快以及并发症少，值得临床推广和应用。但聚桂醇硬化与内镜下套扎等方式治疗内痔的对比仍缺乏更高质量的临床研究，聚桂醇硬化联合其他方式治疗内痔的适用人群等尚未达成共识，期待未来有更多大样本、多中心、随访时间长的研究来指导临床实践。