骨科住院患者便秘的中医药防治研究进展

赵丽君 郭杨群

作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院

便秘是骨科住院患者最常见的并发症之一［1］，其发生率为50%～70%，脊柱、骨盆和髋部损伤患者尤为高发，发生率达90%［2］。便秘严重影响患者的身心健康与生活质量，影响患者术后早期愈合和功能恢复，是临床护理上十分棘手的难题［3］。骨科创伤和手术等均会损伤患者经络、亡其血气，导致气血不足或气血运行阻滞，引起大肠腑气通行不畅。在压力性应激状态下，患者的不良情志（焦虑、抑郁、烦躁和恐惧等）调节受阻，气血失调，脏腑功能紊乱，便秘的发生风险较高［4］，同时，多数患者对床上排便产生的羞耻感和抵触心理，创伤和手术带来的剧烈疼痛，阿片类止痛药的使用以及发生的恶心、呕吐、头晕、虚弱和乏力等不良反应，限制了患者的躯体活动，卧床时间延长，便秘情况持续加重，以致形成恶性循环。中医药学博大精深、源远流长，随着现代科学技术的发展，相关研究论证了针对防治便秘的诸多中医疗法。与西医采用润肠通便药、开塞露塞肛或灌肠等治疗便秘，治标不治本、易复发、有副作用相比，中医疗法具有防治结合、形神俱养、整体治疗、长远期疗效较好及有利于改善患者日常生活质量等显著优势。鉴于此，本文对国内外骨科住院患者便秘的中医防治相关文献进行综述，为其防治方案的制定提供理论参考依据。

1 中医防治便秘的理论

中医便秘有“大便难”、“阳结”、“阴结”、“秘结”等称谓，是一种排便次数减少（1 次/≥3 d）或长期无便意，排便费力以致需要药物以及相应工具辅助，并伴腹胀、倦怠、浑身虚弱乏力，大便干结坚硬等的病症或临床症状［1］。

中医“辨证论治”强调便秘的各证型应对证、分时施治［5］，“整体调节”则有利于发现患者的躯体症状和情志失调，便于综合干预［6］。“通阳利湿泄浊法”指导进行口服方和针刺疗法可有效缓解患者腹胀、便秘和纳差等一系列问题［7］。基于“肺与大肠相表里”理论，应用加味桔梗汤口服，主治节，宣降肺气，达到润肠通便的效果［8］；子午流注理论则认为巳时（9 ∶00～11 ∶00）足太阳脾经流注时间，卯时（5 ∶00～7 ∶00）大肠经气血流最利排泄，选时贴敷治疗骨折术后便秘疗效显著［2，9］。因此，中医理念不仅可用于指导防治便秘方法的选择，在控制其实施的具体时间和频率等增强疗效上也有较大的启发性。

2 外治技术

国内防治便秘的中医外治技术及其联合使用的研究是一大热点，而诸多研究表明无论是贴敷、按摩、推拿还是艾灸和刮痧等，在穴位的选择上主要单一选取神阙穴（脐部）［10-11］，因其位于腹部正中，为十二经络之根本、总枢，经气之汇海，可直达肠道、避免“首过效应”而快速发挥作用。但诸多研究表明，联合其他如天枢、中脘、关元、气海等具有调节胃肠功能的穴位，或实性便秘加支沟，虚性便秘加气海，可增强疗效［12-14］。另外，梁虹等［15］基于189 篇文献的数据分析发现，骨科合并便秘的选穴多为天枢穴、三里穴和中脘穴等，且提倡多穴位配伍。故使用外治技术在穴位的选择上多穴位配伍的同时也应根据便秘的分型进行辨证地选择和实施。

2.1 穴位贴敷 穴位贴敷，是指将中药成分（大黄、芒硝、桃仁、肉苁蓉、当归和白芍等）佐以羊毛脂、凡士林或蜂蜜等制成合适的剂型（如饼剂、软膏剂和膏剂等）贴敷于穴位处（天枢和神阙穴等），对骨科患者的便秘不仅标本兼治且操作简单无创伤［12，16］，易被患者接受［10］。在减少腰椎融合术后患者首次肛门排气和排便时间、腹痛腹胀、恶心和呕吐等不适症状均有较好的效果，胃动素及胃秘素等指标也高于对照组［17］；研究显示，诸如巳时小郁子油脐疗法［2］和薄荷油湿热敷［18］以及大黄芙蓉散［14］等特色敷剂对缓解骨科患者腹胀和便秘亦具有较好的潜力。

2.2 腹部推拿（按摩） 腹部推拿在骨科便秘的治疗中应用广泛，且形式多样，手法不一。现代研究发现其直接加速胃肠道蠕动，促进腹肌血液循环，增加腹肌力量。砭石（泗滨浮石）以其感应增温、远红外辐射波谱和超声波脉冲效应，可从外治过渡为内调气血［19］，较之单纯手指穴位按摩，砭石穴位按摩则更有益于预防后路腰椎椎间融合术术前及术后早期发生的便秘，并且减轻便秘的严重程度［20］。有研究［21］发现黄油融化后搓开于掌心进行腹部按摩治疗骨科患者便秘的远期效应较为稳定，回访阶段无便秘复发。

2.3 艾灸 文献回顾发现，单一灸法的相关研究并不多见，多数与其他疗法相结合。如对老年胸腰椎压缩型骨折患者，将艾条点燃置于穴位合适距离施灸，5～15 min/穴、产生微温不痛的感觉，1～2 次/d，1 疗程/2 周，再联合穴位按摩的机械刺激，产生的艾热以驱寒保暖、提高腹温、缓解痉挛，从而提高内分泌、免疫和自主神经的调节功能，治疗腹胀和便秘疗效确切［22］。

2.4 刮痧 徐书英等［23］于全息穴区予刮痧，注意冷、热、虚和气证施行走罐、艾灸和推拿等疗法，肾俞、关元和气海等穴位的辨证联合，相比常规饮食、活动和七情调节，对于骨科长期卧床患者术后1 d 和3 d 排气、排便具有显著的改善效果。陈芳［24］研究结果表明，刮痧结合穴位按摩对胸腰椎骨折患者也有同样的疗效。

3 内治技术

蜜煎导法［25］，即以蜂蜜溶于温开水低压灌肠，再联合腹部按摩，防治骨折患者腹胀、便秘和纳减的功效在于发挥了中医汤剂之导引。桃核承气汤加味联合西药在髋臼骨折患者的活血破瘀、润肠通便方面亦有明显疗效［26］。增液承气汤加减煎剂中的成分包括黄芪、玄参、麦冬、生地、当归挥发油、大黄和芒硝等均已被现代医学证实具有调理胃肠功能、减轻腹胀和便秘等功效。大黄、厚朴、枳实等诸药合用组成小承气汤可调和气血、润肠攻下以兼治标本［27］。有研究发现，中医汤剂的口感和针灸的痛感给患者带来了较不舒适的感觉和体验，所以在实际应用中从提高患者的依从性和配合度角度出发，应针对这些方面予以改善。

4 情志调节

中医经典《黄帝内经·素问·举痛论》中说：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，……惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。表明“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”情志和气的运行不畅密切相关，骨科住院患者多数存在多种心理问题，便秘情况多发。而以交谈、音乐疗法和转移注意力等为主的情志护理则有助于患者达到相对舒缓平和的状态［28］。中医康复也要求在护理上充分了解患者心理境况并进行积极的心理疏导［29］。但现有研究对骨科患者的情志调节相关描述均较为简略和模糊。因此，情志调节手段尚需进一步的详细归纳和创新，并进行进一步干预效果的评价研究。

5 联合使用

刘志宏［30］研究显示，相比单独应用星状神经节阻滞和大黄穴位贴敷，两者联合使用对骨科便秘治疗的有效率明显更高；联合特定电磁波谱（thermal design power，TDP）灯照射，肉桂黄连穴位贴敷疗法对骨科腹胀便秘患者胃肠血液循环更快［31］；朱金莲等［12］联合使用穴位贴敷与腹部按摩改善了骨科患者术后便秘的严重程度、焦虑和抑郁情绪及其生活质量。与姚芳等［11］联合使用腹部按摩、穴位贴敷和中药封包等外治技术研究结论一致；体穴揿针兼耳穴埋针治疗便秘总有效率为93.3%，显著高于常规以及腹部按摩和穴位贴敷的76.7%［32］。由此，联合使用方式主要体现为中西医结合、内治与外治法结合及其同种多种疗法结合，协同增效而非互相替代。

然而，作者认为联合使用时也应遵循一定的原则，在实际临床上应综合考虑患者对中医疗法的认知、态度、依从性和经济承受能力等因素；艾灸和针次等进行严格培训并考核合格后才能进行，切忌给患者造成二次伤害；同时，目前研究较少关注各种中医疗法的副作用以及不良反应，又由于每位患者对各种疗法的反应不一。因而切实提高患者依从性制定干预流程、疗程和频率的标准，并注意对不良反应的观察尤应得到更多的关注。

6 护理模式

国内在中医护理方案方面取得了一定的进展，集束化中医护理方案［33］、辨证施护［6］、综合护理干预［34］、康复护理和系统护理干预模式等均有利于骨科患者胃肠功能的恢复，降低腹胀便秘的发生率，改善其焦虑和抑郁等负性情绪。而这与现代医学护理模式注重“以病人为中心”的整体护理，全面评估病情变化发现护理问题从而制定合理的护理措施等不谋而合。

“工欲善其事，必先利其器”集艾灸刮痧按摩一体同步的中医护理器具的设计正是中医+现代化的体现，其在发挥中医疗法治疗优势的同时，也节省了临床护理人员的工作量［35］。临床应用中，智能机械式的腹部按摩除了防治便秘，也具有减少护理工作量的优势［36］，且并未增加不良反应的发生率。因此，未来研究也应在中医疗法配套设备的设计上进行创新，优化护理工作流程，提高效率，为患者提供更优质的护理。

中医的“养”强调其在防治便秘的长短期疗效，然而相关研究多关注的是住院患者围术期［33］以及术后早期［8］，较少有研究重视出院后的延续性护理，只有很少的研究提到出院患者的回访情况（评估便秘的复发率）［21］。因此，长期效应的稳定性相应的相关评价和动态监测指标尚需要进一步制定完善，以利于指导对方法的选择，或可延伸至患者出院居家后的护理。

综上所述，本文通过文献回顾发现防治骨科住院患者便秘的中医药疗法大体可分为外治（穴位贴敷和腹部推拿等）与内治法（汤剂），在使用上提倡多疗法、多穴位及多成分等并举，以整体调节气血亏虚，缓解便秘症状以促进患者的骨愈合与康复。但由于相关研究的限制，本文对于针灸、艾灸和埋针等在骨科患者应用的描述有待进一步的扩展。未来的研究也应将中医整体、辨证等理论始终贯穿于护理程序，同时结合现代护理模式，构建更加全面和延展的便秘防治方案。