预先深度镇痛镇静对轻中度颅脑损伤患者纤维支气管镜检查期间颅内压的影响

项佳英，王金柱，姚惠萍

研究显示，颅脑损伤一旦合并肺部感染将会导致患者多脏器功能衰竭发生率明显提高[1]。经纤维支气管镜吸痰是颅脑损伤患者常用的操作技术[2]，轻中度损伤患者往往保留着正常的气道反应，在检查过程中不可避免的会对纤维支气管镜的刺激出现一系列心电及血流动力学的改变[3]。纤维支气管镜常规操作中需予一定剂量的镇痛镇静药物，但是临床上发现在检查期间大多数患者仍伴有明显的血流动力学改变和颅内压（ICP）升高[4]。本研究旨在探讨预先深度镇痛镇静对轻中度颅脑损伤患者纤维支气管镜检查期间ICP 的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1 月至2021 年12 月浙江省人民医院收治的轻中度颅脑损伤患者130例，纳入标准：（1）有明确外伤史，头颅CT 检查提示创伤性颅脑损伤；（2）入院后均气管插管并在1 h 内接受开颅手术，并在术中放置颅内压探头监测ICP，术后继续接受机械通气；（3）年龄18 ～65 岁；（4）格拉斯哥昏迷评分（GCS）9 ～12 分；（5）因病情需要行纤维支气管镜检查。排除标准：（1）既往有脑部疾病者，包括颅脑损伤、脑卒中及脑肿瘤等；（2）合并肋骨骨折、肺挫伤以及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者；（3）合并严重的心、肝及肾功能障碍者；（4）住院3d内死亡者；（5）病史资料不完整以及中途脱落者。所有患者委托人均签署知情同意书，研究经浙江省人民医院医学伦理委员会批准后进行。

根据随机数字表法分为观察组和对照组，各65例。两组性别、年龄、合并症、创伤严重程度评分（ISS评分）、急性生理学与慢性疾病健康评分（APACHE II）评分及GCS 评分方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有患者入急诊科后均在20 min 内完成头、胸及全腹部CT 检查，入院后均气管插管并在1 h 内接受手术治疗，根据CT 具体情况选择不同的手术方式，包括血肿清除术及去骨瓣减压等，术中放置脑室引流管探头（美国 Integra 公司生产的BR1013MPM-1 型颅内压探头）监测ICP，术后收住ICU 监护治疗。予综合治疗，包括脱水降颅压、镇痛镇静、脑保护、营养神经、抑酸护胃、化痰、保护脏器及营养支持等治疗。

两组患者根据病情需要均行经气管插管纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，均予基础镇痛镇静：瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143315，规格：2mg/支）0.1 ～0.15g·kg—1·min—1联合咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H10980025，规格为10mg/支）1 ～1.5g·kg—1·min—1持续由中心静脉导管泵入，维持Richmond 躁动-镇静评分（RASS 评分）—3 分，重症监护疼痛观察量表（CPOT）评分0 分。

两组检查期间接受不同的镇痛镇静方案。对照组采用常规镇痛镇静策略：术前由纤维支气管镜向气管内滴入2%利多卡因注射液2 ～3 ml，并使用5%利多卡因乳膏均匀涂抹镜身，静脉推注丙泊酚3 ml后开始进镜检查。选择病变部位的支气管进行镜下观察、吸痰及肺泡灌洗，对于弥漫性病变最佳选择部位为中叶及舌叶。检查时间一般在5 min 内结束。

观察组采用预先镇痛镇静策略，在进行气管镜检查前5 min 开始予瑞芬太尼负荷量（0.5g/kg）静脉注射1min，咪达唑仑负荷量（0.03mg/kg）静脉注射1min，继之持续泵入瑞芬太尼0.15g·kg—1·min—1联合咪达唑仑1.5g·kg—1·min—1，维持RASS评分—4 ～—5 分，CPOT 评分0 分。检查期间若出现平均动脉压（MAP）较前降低超过20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）则停用镇痛镇静药物，予快速输注0.9%氯化钠注射液300 ～500 ml，直到MAP 恢复至检查前水平。其他气管镜操作流程与对照组相同。纤维支气管镜操作结束5 min 后将观察组瑞芬太尼及咪达唑仑泵速调节至与气管镜检查之前相同数值。

1.3 观察指标（1）检查期间ICP 变化：包括检查前1 min，检查期间，检查后3 及5 min 的ICP，并记录ICP 变化值。即ICP=ICP 检查期间―ICP 检查前1 min。（2）检查前后心率（HR）及MAP 变化：记录检查前1 min，检查期间，检查后3 及5 min 的HR及MAP。（3）再出血率：即患者住院期间再次出现脑出血，需经头颅CT 证实。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 25.0 软件分析。计量资料正态分布采用均数±标准差表示，采用t检验；非正态分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料采用2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICP 变化 两组检查前1 min ICP 差异无统计学意义（P ＞0.05），检查期间及检查后3 min 两组均较检查前1 min 明显升高（t≥6.46，均P ＜0.05），且对照组患者升高更为明显（均P＜0.05），检查后5min两组ICP继续回落，观察组下降更为明显（P＜0.05）。观察组ICP 明显小于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者纤维支气管镜检查期间ICP 变化比较mmHg

2.2 血流动力学变化 两组检查前1 min 的HR 和MAP 差异均无统计学意义（均P ＞0.05），检查期间及检查后3 min 两组HR 和MAP 均较检查前1 min明显升高（t≥4.37，均P ＜0.05），且对照组患者升高更为明显（均P ＜0.05），检查后5 min 两组HR 和MAP均回落至检查前水平（均P＞0.05），见表3～4。

表3 两组患者纤维支气管镜检查期间HR 变化比较次/min

表4 两组患者纤维支气管镜检查期间MAP 变化比较mmHg

2.3 颅内再出血率比较 观察组再出血率为3.1%（2/65），对照组为12.3%（8/65），差异有统计学意义（2=3.90，P ＜0.05）。

3 讨论

颅脑损伤患者在发病后早期的管理中，控制颅内压是重要的一环，尤其是术后患者，方法包括机械通气、镇痛镇静、脑保护、脱水降颅压等，并且尽量减少对于患者的刺激[5-6]。颅脑损伤患者因为气道保护机制受损需要留置人工气道，包括气管插管和气管切开，对于这类患者来说，气道管理是非常重要的，及时清除气道分泌物对于预防和治疗肺部感染具有重要作用[7]。纤维支气管镜检查是危重患者常用的操作之一，不但可以清除气道深部的分泌物，还可以实现肺泡灌洗、采集深部痰液标本等，大大提高病原微生物检测的阳性率[8]。纤维支气管镜检查势必会对气管产生刺激，引起气道高反应甚至剧烈咳嗽等，造成患者HR 及呼吸频率增快、血压及ICP 增高[9]。

纤维支气管镜检查前常规给予镇痛镇静药物的目的就是尽量减轻检查的刺激反应。临床上此类患者往往正在接受一定程度的镇痛镇静药物治疗，但是这种镇痛镇静深度对于纤维支气管镜检查来说是相对不够的。笔者发现，这类患者在接受纤维支气管镜检查期间给予常规剂量的镇痛镇静治疗仍然会有剧烈的气道反应，虽然咳嗽反射可以促进深部痰液的排出，但同时也会引起心率、血压及颅内压的剧烈升高。镇痛镇静药物的剂量范围尤其是镇痛药物，其安全范围很大，主要原因与患者的敏感性有关，因此在临床上实际操作时要根据患者的反应来调整剂量，以达到最佳的镇痛镇静效果。

本研究患者GCS 评分9 ～12 分，此类患者往往存在着接近正常的气道反应性，对于吸痰以及纤维支气管镜检查存在着剧烈的反应。本研究对照组采用常规镇痛镇静策略，即所用的镇痛镇静药物剂量是相对较小的，观察组采用镇痛镇静策略是首先予负荷量的瑞芬太尼及咪达唑仑静脉注射，后续再予静脉持续泵入，其剂量则是比较大的。结果发现观察组在整个检查过程中虽然仍有ICP、HR和MAP升高，但是相对于对照组来说其变化明显减小，这种反应的差异在检查期间以及检查结束后3 min 内表现最为明显，而在检查结束后5 min 左右恢复正常。尤其是ICP 的变化，观察组很少升高到20 mmHg 以上，保障了患者的安全，这也是观察组患者再出血率低于对照组的原因所在。

镇痛镇静药物具有减轻患者疼痛、降低机体应激反应和脑代谢、增加呼吸系统顺应性等作用[10-11]。本研究中在纤维支气管镜检查之前予预先深度镇痛镇静，在短时间内增强了这种保护作用，抑制气道反应，减轻检查期间ICP 及血流动力学的波动，降低了再出血发生率，从而加强了对患者的保护。同时笔者发现这种短时间内的强力镇痛镇静并不会引起患者出现明显的血压及心率的下降，具有良好的安全性。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突