海岛地区区域协同救治体系对急性脑梗死患者再灌注时间及预后的影响

王阳，寇雪莲，王斌达，戴方瑜，何松彬

脑卒中已经跃居为我国居民死亡和成人致残的首位病因，其中缺血性卒中（脑梗死）的发病率超过全部卒中的80%，致残率及死亡率未能得到有效控制，对患者的生命安全有很大的威胁，且对患者及家庭造成了巨大的经济压力[1-2]。舟山医院2019 年12 月通过了中国高级卒中中心认证，以微信群、医技信息继承平台等互联网技术为依托，逐步建立了以舟山医院卒中中心为中心，以海岛地区大部分基层医院为网点的海岛地区区域协同救治体系（简称救治体系）。此种新型的救治体系为急性脑梗死（ACI）患者缩短了再灌注时间，降低了死亡率，显著改善了患者的预后[3]。本中心根据最新指南，结合海岛地区实际情况，制定了适合海岛地区ACI患者的标准化及规范化流程，并且根据患者的起病时间、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分制定相应的策略。本文回顾性分析了海岛地区区域协同救治体系建立前后ACI 患者的急诊溶栓及取栓资料，探讨救治体系对ACI患者再灌注时间及预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 数据来源于中国卒中中心数据填报平台及浙江省舟山医院病案室电子病历数据库。选取至舟山医院卒中中心就诊的ACI 患者，以2018 年1 月至2019 年12 月区域协同救治体系建立前的ACI患者80 例作为对照组，以2020 年2 月至2022 年1月区域协同救治体系建立后的ACI患者90 例为观察组。纳入标准：（1）符合《2014 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》诊断标准，并经脑CT 和/或MR 证实；（2）急性起病；（3）发病时间＜6 h；（4）年龄18 ～80岁。排除标准：（1）短暂脑缺血发作；（2）必要时间节点没有记录或资料缺失；（3）符合溶栓、取栓禁忌证。两组基线资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经舟山医院伦理委员会审批通过。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组 根据ACI 最新指南[4-6]，制定海岛区域内的ACI 标准化诊治流程及救治策略。首诊于舟山医院或海岛网络医院，立即采集病史、查体且完成急诊头颅CT 或MRI，并通过微信传至卒中中心微信群，确诊ACI 后进入救治体系标准化救治流程。就诊于海岛网络医院的患者，中心内共享患者的基本资料及实时监测信息，包括病史、头颅CT、血常规、凝血功能、血生化及NIHSS 评分等。以此为基础，由舟山医院卒中中心专家指导救治体系内的基层医院的医师进行溶栓，并且通过微信获取患者的病史、NIHSS评分、颅脑CT，边溶栓边转运至本院急诊，行急诊头颈部CT 血管造影（CTA）及CT 灌注成像（CTP）评估，根据颅脑CTA 及CTP 结果以及患者的NIHSS 评分评估是否进行取栓治疗。通过海岛网络医院转运的ACI患者，在岛际转运期间，舟山医院卒中中心成员提早通知介入组成员，进行手术预准备，神经内科医生在急诊科等待患者，患者到达本院的第一时间启动卒中绿道，预检分诊、急诊绿色通道挂号、急诊内科医生首诊，在神经内科医生陪同下完成颅脑CTA及CTP评估，有取栓指征者进行谈话及签署知情同意书，办理急诊准备病房，送至数字减影血管造影（DSA）室行取栓治疗。

1.2.2 对照组 采取传统的救治流程。首次就诊于本院急诊科或海岛网络医院，采集病史完善头颅CT，并行血常规、凝血功能血糖及血生化检测后，根据CT 及检测结果，考虑为急性脑卒中后，自行前来就诊或呼叫120 急救中心转送至本院，由预检分诊、急诊挂号处常规挂号、急诊内科医生首诊，采集病史及查体，完成头颅CT、颅脑CTA 及CTP 检查。若为ACI且在时间窗内，再呼叫神经内科医生急会诊，由神经内科联合影像科共同阅片后，且有溶栓指征排除溶栓禁忌，谈话沟通并且签署知情同意书，常规办理入院，至病房进行溶栓治疗。如有取栓指征并进行预谈话，如患方有取栓意愿，再联系介入组医生行取栓谈话及签署知情同意书，办理急诊准备病房，进行术前准备及通知DSA 成员，最后将患者送至DSA 室行取栓治疗。

1.3 观察指标（1）救治时间指标：发病到首次医疗接触时间（S-to-FMC），首次医疗接触至CT 完成时间（FMC-to-CT），首次医疗接触至完成颈动脉CTA开始时间（FMC-to-CTA）、首诊于网络医院患者首次医疗接触至转出转诊时间（FMC-to-T）、进入溶栓医院至溶栓的时间（Door-to-Needle）、岛际转运行溶栓比例、岛际转运行取栓比例、舟山本岛及其他海岛转运至本岛行取栓患者数（取栓例数）。（2）神经功能缺损指标：出院90 d 后NIHSS 评分及改良Rankin量表（mRS）评分。随访方式为电话随访及门诊复诊。（3）平均住院天数。

1.4 统计方法 采用SPSS 27.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 救治时间及住院天数比较 与对照组比较，观察组S-to-FMC、FMC-to-CT、FMC-to-CTA、FMC-to-T及Door-to-Needle 缩短，岛际转运行溶栓比例和岛际转运行取栓比例增加，平均住院天数缩短（均P＜0.05），见表2。

表2 两组救治时间及住院天数比较

2.2 90 d NIHSS 评分、mRS 评分比较 随访90 d，观察组NIHSS 评分及mRS 评分均低于对照组（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组NIHSS 评分、mRS 评分比较分

3 讨论

海岛地区交通不便、基层医院的医疗资源不足及传统救治理念滞后，ACI 患者不能迅速得到有效救治，导致其早期再灌注率低，再灌注时间长。因此，缩短ACI 患者的再灌注时间，提高早期再灌注率迫在眉睫。本院结合海岛地区的实际情况，改进急救过程中的延误环节，提出了成立海岛地区区域协同救治体系的理念。该体系以舟山医院为中心，根据转运时间的长短，选择周边数十家无溶栓、取栓能力的基层医院为网络医院，依托电话、微信群及医技信息平台传输颅脑CT 为途径，尽早诊断ACI，选择最佳治疗策略，就地进行溶栓或转诊至本院进行治疗，减少ACI 患者的诊疗延误[7]。

本研究结果显示，观察组S-to-FMC时间较对照组有明显缩短，避免延误最佳救治时间。观察组FMC-to-CT及FMC-to-CTA时间较对照组有明显缩短，尽早完善CT 检查及评估大血管情况，缩短了进行血管内再灌注治疗的时间[8]。观察组FMC-to-T 时间较对照组明显缩短，提高了血管内再灌注治疗率，使更多患者能够接受溶栓及取栓治疗。观察组Doorto-Needle 时间较对照组明显缩短，及时恢复了脑血流，改善了脑代谢，挽救了更多的缺血半暗带，避免更多脑细胞出现不可逆的坏死，从而改善了神经功能缺损症状，显著改善了患者预后。观察组岛际转运行溶栓和取栓比例较对照组均明显增多，明显增加了接受血管内再灌注治疗的机会[9-10]。观察组的住院时间较对照组明显缩短，神经功能缺损症状显著改善，尤其是90 d mRS 评分及NIHSS 评分显著下降，这进一步表明救治体系对ACI 患者救治效果显著，可以改善患者的预后。因为区域救治中心初建立时流程尚有欠缺，网络平台建立尚不完善，ACI患者就诊过程欠规范，故本研究排除了2020 年1 月的患者数据。

ACI 的不良预后与再灌注时间相关，构建有舟山海岛特色的区域协同救治体系，边溶栓边转运可缩短ACI 患者的再灌注时间，提高了海岛地区再灌注率，恢复了有效血流，改善了神经功能缺损症状及近远期预后。结合舟山海岛交通不便的特点，本研究对于交通不便的地区建立区域协同救治体系，具有推广意义；但本研究对照组为回顾性资料，存在一定的局限性，仍需要进一步的研究。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 王阳：数据整理、统计学分析、论文撰写；寇雪莲：数据整理、统计学分析；王斌达、戴方瑜、何松彬：研究指导、论文修改、经费支持