糖尿病视网膜病变并发白内障患者白内障术后瞳孔改变及其影响因素分析

谢子凡，陈旖鹛，曾丽

1.广州医科大学附属第二医院眼科，广东广州 510000；2.广州医科大学附属第二医院内科，广东广州510000

糖尿病是当前临床中的一种常见病、多发病，当前病情进展后，会引发多种并发症，尤以眼部并发症较常见，最常见的有糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）、白内障等[1]。在诊断、治疗眼底病时，不仅需要理想的瞳孔直径，而且还需透明的屈光间质，这是基础前提[2]。针对并发白内障的DR 患者，许多研究建议尽早实施手术治疗，但从既往临床实践中得知，一些DR 患者在手术前，能够达到理想的瞳孔直径，但是在对其实施白内障手术后，却发生了散瞳困难的情况[3]。因为在视野上存在不同程度受限情况，会对术后观察、诊治DR 患者眼底疾病造成影响，所以，术后出现散瞳困难情况是当前临床需给予解决的重点问题[4]。现阶段，临床中缺少对术后散瞳造成影响的因素研究与报道[5]，故本文收集2018 年2 月—2023 年1 月在广州医科大学附属第二医院住院治疗的DR 并发白内障患者72 例（72 眼），分析其术后所出现的瞳孔变化情况，探讨其具体的影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集在本院住院治疗的DR 并发白内障患者72例（72 眼），年龄40~74 岁，平均（56.37±3.12）岁；男39 例（39 眼），女（33 例，33 眼）。本研究已得到本院伦理委员会批准。患者或家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均与《糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014 年）》所给出的DR 诊断标准相符[6]；均行白内障超声乳化摘除+人工晶体植入手术；均为右眼；认知功能正常，可配合完成各项检查；术前通过充分散瞳后瞳孔直径都>6 mm；糖尿病患者研究前均实施控血糖干预（给予降糖药等），血糖水平均<8.0 mmol/L。

排除标准：既往有眼部用药经历，或是有对瞳孔功能造成影响的全身药物治疗史；高度近视；患有对瞳孔造成影响的其他疾病，比如Horner 综合征及强直性瞳孔等；合并有视神经萎缩、眼外伤、青光眼及瞳孔粘连等疾病。

1.3 方法

所有患者均行白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术治疗，术后依据有无发生瞳孔改变将其分成两组，将没有发生瞳孔未改变的患者[32 例（32眼）]作为对照组，发生瞳孔改变的患者[40 例（40眼）]作为研究组，统计两组各项资料，如年龄、性别、糖尿病病程、DR 严重程度（增殖期、非增殖期）、糖化血红蛋白（≤8.4%、8.4%~≤13.4%与>13.4%）等。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用例(n)表示，行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义；以多元Logistic 回归分析法开展回归分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

在72 例患者中，白内障术后发生瞳孔改变40例（40 眼），占比为55.56%，未发生瞳孔改变为32 例（32 眼）；两组年龄、性别、糖化血红蛋白经对比，差异无统计学意义（P>0.05），而糖尿病病程、DR 严重程度对比，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 影响术后瞳孔改变的多元Logistic 回归分析

将术后瞳孔改变当作因变量，把以上经检验证实差异有统计学意义的因素纳入到回归方程当中（糖尿病病程：0=<10 年，1=≥10 年；DR 严重程度：0=非增殖期DR，1=增殖期DR），进行多元Logistic 回归分析，结果表明，DR 严重程度、糖尿病病程均为影响术后瞳孔改变的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2 多元Logistic 回归分析

3 讨论

许多学者强调[7-8]，在白内障术后3~6 个月时，DR 会有进展速度加快的趋势，因此，对于处于增殖期的DR 患者，须在术后2 周~1 个月内，尽快实施光凝治疗，以此能有效控制DR 的进展。但需指出的是，一些DR 患者在白内障手术后的散瞳瞳孔直径上，难以达到术前的理想状态，而当瞳孔较小时，会使眼底相对应的可观察范围缩小，从而增加白内障术后DR 的治疗难度。

有学者经研究后得知，糖尿病患者的血-房水屏障处于被破坏状态，而白内障手术的实施，会进一步加重此屏障的破坏[9]。有研究发现，DR 患者的散瞳效果，密切相关于糖尿病病程，糖尿病病程较长者，其瞳孔往往更难以散开[10]。有报道指出，由于糖尿病引起眼部微血管病变，造成长期缺血状态，导致神经末梢结构发生异常，即虹膜肌肉系统和与虹膜开大肌、括约肌相邻的神经末梢超微结构异常，使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大肌功能下降，瞳孔不易散大[11]。还有研究发现，在糖尿病患者的前房炎症反应当中，房水闪辉会有显著增加，尤其是处于增殖期的DR 患者，其在具体的房水闪辉程度，相比于非增殖期DR 患者，要明显更高，提示伴随DR 病情的加重，前房炎症反应会逐级加重。而前房的炎症反应可导致虹膜功能与形态上的损伤，使其对光反射迟钝化[12-13]。因此，从上述研究可知，DR 并发白内障患者在白内障手术后，易发生瞳孔改变。故有必要分析DR 并发白内障患者术后发生瞳孔改变的主要诱因，为临床防治提供支撑。

本文围绕DR 并发白内障患者，在白内障术后，依据有无发生瞳孔改变将其分成对照组（未发生瞳孔改变）与研究组（发生瞳孔改变），对比两组各项资料，结果发现，两组在年龄、性别、糖化血红蛋白上通过对比，差异无统计学意义（P>0.05），但是在糖尿病病程、DR 严重程度上经对比，差异有统计学意义（P<0.05）。此结果与相关研究结论相一致[14-15]。表明糖尿病病程、DR 严重程度可能是造成术后瞳孔改变的主要因素。而经多元Logistic回归分析发现，DR 严重程度、糖尿病病程都是对术后瞳孔改变造成影响的独立危险因素。提示在白内障术后，糖尿病患者的瞳孔有明显缩小，其病情严重程度以及糖尿病病程为其主要影响因素。所以，做好白内障术后DR 患者的瞳孔管理工作，尤为必要，尤其是处于增殖期以及有着较长糖尿病病程的患者，不仅要保证术前患者血糖维持正常状态，术中操作动作轻柔；而且还需要重视术后瞳孔改变，预防患者后续治疗被延误情况的发生[16-17]。

综上所述，DR 严重程度、糖尿病病程是对DR并发白内障患者术后瞳孔改变造成影响的主要因素。但需指出的是，由于本文研究例数偏少，时间偏短，影响因素涵盖不全面，因而整体评价结果不全面，今后会增加样本数，延长样本时间，增加影响因素指标，使结果更为全面、深入与客观。